Antrag auf Teilnahme am Modell Begleitetes Fahren ab 17

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1 Antrag auf Teilnahme am Modell Begleitetes Fahren ab 17 Erteilung der Fahrerlaubnis der Klasse(n) Erweiterung der Fahrerlaubnis von Klasse(n) auf Klasse(n) Selters <Nur bei Abweichung vom Geburtsnamen: Familienname Deutsch(r) <Andere Staatsangehörigkeit Telefon <Anschrift(Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort <Abweichender Wohnsitz in den letzten 185 Tagen Klasse Erteilungsdatum Erteilende Behörde Vordruck-Nr. Ich beantrage die Teilname am Modell Begleitetes Fahren ab 17 in Rheinland-Pfalz. Als Begleitpersonen benenne ich Die Zustimmungen der benannten Begleitpersonen und deren Bestätigung über die Kenntnis der Voraussetzungen und Anforderungen an die Begleitpersonen sind beigefügt. Der Übermittlung meiner personenbezogenen Daten zum Zweck der Evaluation des Modells Begleitetes Fahren ab 17 in Rheinland-Pfalz entsprechend 48b FeV stimme ich zu. Sollte ich nicht innerhalb von 12 Monaten meine Fahrprüfung abgelegt haben oder 2 aufeinander folgenden Prüfungsterminen unentschuldigt ferngeblieben sein, so betrachte ich meinen Antrag als erledigt und die gezahlten Gebühren als verfallen. Unterschrift des Antragstellers/der Antragstellerin Zustimmung des gesetzlichen Vertreters: Gesetzliche/r Vertreter Name, Vorname, geb. :, geboren am, geboren am Ich bin/wir sind damit einverstanden, dass die oben genannte Person (Antragsteller) am Modell Begleitetes Fahren ab 17 in Rheinland-Pfalz teilnimmt. Ort, Datum Unterschrift der/des gesetzlichen Vertreter(s)

2 Bearbeitungsvermerk der annehmenden Behörde Verbandsgemeindeverwaltung Ort, Datum An in Kreisverwaltung - Führerscheinstelle Montabaur Der Antragsteller die Antragstellerin ist seit dem mit Hauptwohnsitz hier gemeldet. Er / Sie hat den ordentlichen Wohnsitz gem. 7 FeV in der Bundesrepublik Deutschland seit. Die gemachten Angaben zu Person des Antragsstellers/der Antragsstellerin wurden geprüft und sind richtig. Die gemachten Angaben zu den begleitenden Personen wurden geprüft und richtig. Die Auskunft aus dem Verkehrszentralregister und dem Zentralen Fahrerlaubnisregister über den Antragssteller/die Antragsstellerin wurde beantragt am Die Auskunft aus dem Verkehrszentralregister und dem Zentralen Fahrerlaubnisregister zu den begleitenden Personen wurde beantragt am Unterschrift-/Fotoaufkleber Der/Die Antragsteller(in) hat die Unterschrift hier eigenhändig geleistet. Im Auftrag Unterschrift-/Fotoaufkleber Anlagen: 1) Geburtsurkunde Familienstammbuch Reisepaß Personalausweis 2) 1 neues Lichtbild ohne Kopfbedeckung (35x 45 mm) 3) Nachweis über Unterweisung in lebensrettenden Sofortmaßnahmen für Klassen B, BE 4) Gesundheitsfragebogen, nicht älter als 1 Jahr für Klassen B, BE 5) Bescheinigung über einen Sehtest, nicht älter als 2 Jahre für Klassen B, BE 6) Angaben zur Begleitperson/zu den Begleitpersonen 7) Ich bin nicht im Besitz einer Fahrerlaubnis aus einem anderen EU/EWR Staat und habe auch keine Fahrerlaubnis in einem solchen EU/EWR Staat beantragt. Falls Nr. 7 nicht zutrifft 8) Beigefügt lege ich eine Erklärung über den Besitz / die Beantragung einer Fahrerlaubnis aus einem EU/EWR Staat vor. (Anlage 2) 9) Mit der Erteilung der beantragten Fahrerlaubnis verzichte ich auf die bereits vorhandene Fahrerlaubnis dieser Klasse aus einem solchen EU/EWR Staat.

3 Anlage 1 zum Antrag auf Erteilung einer Fahrerlaubnis Gesundheitsfragebogen <Nur bei Abweichung vom Geburtsnamen: Familienname Deutsch(r) <AndereStaatsangehörigkeit <Abweichender Wohnsitz in den letzten 185 Tagen Eine Fahrerlaubnis darf Ihnen nur erteilt werden, wenn keine Bedenken gegen Ihre Eignung zum Führen von Kraftfahrzeugen insbesondere gegen Ihre körperliche oder geistige Eignung bestehen und Sie in einer Prüfung unter anderem nachgewiesen haben, dass Sie zum Führen der beantragten Klasse(n) befähigt sind. Um Ihren Antrag sachgerecht prüfen zu können und Ihnen unnötige Kosten und Zeitverlust während des Antrags- und Prüfungsverfahrens zu ersparen, bitten wir Sie, uns körperliche oder geistige Beeinträchtigungen, die für die Eignungsbeurteilung von Bedeutung sein können, zu nennen. Sie geben uns damit die Möglichkeit, rechtzeitig zu entscheiden, ob und wie diese Beeinträchtigung ausgeglichen werden kann, so dass Ihnen die Fahrerlaubnis erteilt werden kann. Bedenken gegen die Eignung zum Führen von Kraftfahrzeugen können sich zum Beispiel ergeben aus: Körperbehinderungen, Sehschwächen, Schwerhörigkeit, Hirnverletzungen, Erkrankungen der inneren Organe oder des Nervernsystems (z.b. Herz- u. Kreislauferkrankungen, Zuckerkrankheit, psychische Erkrankungen, Anfallsleiden, Sucht / Ab- hängigkeit, z.b. Alkohol-) Ich habe folgende Krankheiten/Behinderungen / keine Behinderungen Ich versichere, dass diese Angaben der Wahrheit entsprechen. Ort/Datum Unterschrift

4 Anlage zum Antrag zur Teilnahme am Modell Begleitetes Fahren ab 17 Begleitperson: <Nur bei Abweichung vom Geburtsnamen: Familienname Erteilte Fahrerlaubnis Klassen Erteilungsdatum Erteilende Behörde Vordruck-Nr. Ich erkläre mein Einverständnis zu meiner Benennung als Begleitperson für den oben angegebenen Antragsteller zur Teilnahme am Modell Begleitetes Fahren ab 17 in Rheinland-Pfalz zur Einholung einer Auskunft aus dem Verkehrszentralregister zur Übermittlung meiner personenbezogenen Daten zum Zwecke der Evaluation des Modells Begleitetes Fahren ab 17 in Rheinland-Pfalz entsprechend 48b FeV Die umseitig genannten Anforderungen des 48a Abs. 4 bis 6 FeV habe ich zur Kenntnis genommen. Unterschrift der Begleitperson

5 Anlage zum Antrag zur Teilnahme am Modell Begleitetes Fahren ab 17 Begleitperson: <Nur bei Abweichung vom Geburtsnamen: Familienname Erteilte Fahrerlaubnis Klassen Erteilungsdatum Erteilende Behörde Vordruck-Nr. Ich erkläre mein Einverständnis zu meiner Benennung als Begleitperson für den oben angegebenen Antragsteller zur Teilnahme am Modell Begleitetes Fahren ab 17 in Rheinland-Pfalz zur Einholung einer Auskunft aus dem Verkehrszentralregister zur Übermittlung meiner personenbezogenen Daten zum Zwecke der Evaluation des Modells Begleitetes Fahren ab 17 in Rheinland-Pfalz entsprechend 48b FeV Die umseitig genannten Anforderungen des 48a Abs. 4 bis 6 FeV habe ich zur Kenntnis genommen. Unterschrift der Begleitperson

6 Anlage zum Antrag zur Teilnahme am Modell Begleitetes Fahren ab 17 Begleitperson: <Nur bei Abweichung vom Geburtsnamen: Familienname Erteilte Fahrerlaubnis Klassen Erteilungsdatum Erteilende Behörde Vordruck-Nr. Ich erkläre mein Einverständnis zu meiner Benennung als Begleitperson für den oben angegebenen Antragsteller zur Teilnahme am Modell Begleitetes Fahren ab 17 in Rheinland-Pfalz zur Einholung einer Auskunft aus dem Verkehrszentralregister zur Übermittlung meiner personenbezogenen Daten zum Zwecke der Evaluation des Modells Begleitetes Fahren ab 17 in Rheinland-Pfalz entsprechend 48b FeV Die umseitig genannten Anforderungen des 48a Abs. 4 bis 6 FeV habe ich zur Kenntnis genommen. Unterschrift der Begleitperson

7 Anlage zum Antrag auf Erteilung einer Fahrerlaubnis Fragebogen zur Art des Führerscheins bei Antragstellern, die bis zum den Antrag auf Erteilung der Fahrerlaubnis stellen und die bis zum das bis dahin geltende Mindestalter erreicht haben <Nur bei Abweichung vom Geburtsnamen: Familienname Deutsch(r) <AndereStaatsangehörigkeit ) <Abweichender Wohnsitz in den letzten 185 Tagen Aufgrund der 6.Verordnung zur Änderung der Fahrerlaubnis-Verordnung dürfen ab nur noch Führerscheine nach dem neuen Muster ausgegeben werden, welche eine Gültigkeit von 15 Jahren (Klassen A und B) bzw. 5Jahren (C und D Klassen) haben. O.a. Personen haben daher bei Antragstellung anzugeben, ob die Prüfung für die beantragte Fahrerlaubnis-Klasse vor dem abgelegt wird.. Soll für diese Personen ein Führerschein nach altem Muster bestellt werden und die Fahrerlaubnis bis zum , gleich aus welchen Gründen nicht durch Aushändigung des Führerscheines nach altem Muster erteilt worden sein, darf der alte Führerschein nicht ausgegeben werden und es ist neuer Führerschein zu bestellen. Die Kosten für die Neubestellung gehen zu Ihren Lasten. Ablegung der Prüfung vor dem (es wird ein Führerschein nach derzeit gültigem Muster bestellt) Ablegung der Prüfung nach dem (es wird ein Führerschein nach neuem Muster bestellt Bestellung erst ab möglich) Zeitpunkt der Ablegung der Prüfung ist noch ungewiss (Die Bestellung des Führerscheins wird zurückgestellt und erst nach bestandener Prüfung bestellt) Ort/Datum Unterschrift