Gilt die Tarragonastrategie noch unverändert? S. Geiger

Transkript

1 Gilt die Tarragonastrategie noch unverändert? S. Geiger

2 Tarragona Strategie hit hard get to the point focus, focus, focus listen to your hospital look at your patient ELBLANDKLINIKEN

3 Tarragona Strategie sofortige Hochdosis Breitspektrumantibiose AB Auswahl nach Gewebegängigkeit in der Lunge ( hit hard ) ( get to the point ) Deeskalation nach MiBi Befund, keine unnötige Verlängerung Therapie nach lokalem Erregerspektrum ( focus, focus, focus ) ( listen to your hospital ) individuelle Therapie nach Komorbidität, Dauer der Intubation und vorheriger AB Therapie ( look at your patient ) Sandiumenge A, et al., Intensive Care Med (2003) 29(6): ELBLANDKLINIKEN

4 look at your patient Diagnose Neue/ progrediente pulmonale Infiltrate Leuko > 10 oder < 4 GPT/l Fieber > 38,3 C Purulentes Sekret Dalhoff, K; et al., AWMF Reg. Nr S3 Leitlinie Nosokomiale Pneumonie (bis ) ELBLANDKLINIKEN

5 look at your patient Erreger nosokomiale Pneumonie Dalhoff, K; et al., AWMF Reg. Nr S3 Leitlinie Nosokomiale Pneumonie (bis ) ELBLANDKLINIKEN

6 look at your patient Risikofaktoren für MRE Dalhoff, K; et al., AWMF Reg. Nr S3 Leitlinie Nosokomiale Pneumonie (bis ) ELBLANDKLINIKEN

7 look at your patient Erreger nosokomiale Pneumonie bei Risiko für MRE Dalhoff, K; et al., AWMF Reg. Nr S3 Leitlinie Nosokomiale Pneumonie (bis ) ELBLANDKLINIKEN

8 listen to your hospital aktuelle Resistenzlage ECDC. Antimicrobial resistance surveillance in Europe2014. Annual Report of the EARS-Net. Stockholm: ECDC; 2015 ELBLANDKLINIKEN

9 listen to your hospital aktuelle Resistenzlage ECDC. Antimicrobial resistance surveillance in Europe2014. Annual Report of the EARS-Net. Stockholm: ECDC; 2015 ELBLANDKLINIKEN

10 listen to your hospital aktuelle Resistenzlage ECDC. Antimicrobial resistance surveillance in Europe2014. Annual Report of the EARS-Net. Stockholm: ECDC; 2015 ELBLANDKLINIKEN

11 listen to your hospital aktuelle Resistenzlage ECDC. Antimicrobial resistance surveillance in Europe2014. Annual Report of the EARS-Net. Stockholm: ECDC; 2015 ELBLANDKLINIKEN

12 hit hard (and early) initial: breite, empirisch kalkulierte Antibiotikatherapie Frühestmöglicher Therapiebeginn Vorher: mikrobiologische Diagnostik Blutkulturen Trachealsekret Urin (Legionellen Ag)... ELBLANDKLINIKEN

13 hit hard (and early) n = 132, beatmet > 72h, VAP Kriterien Bronchoskopie mit BAL (< 24h) n = 65 BAL pos. Luna CM, et al., Chest (1997) 111(3): ELBLANDKLINIKEN

14 Kang CI 2003 Retrospektive Studie 136 Pat. mit P. aeruginosa Bakteriämie (77% pneumogener Focus) Mortalität 27,7% bei effektiver AB Therapie < 24h Kang CI, et al., Clin Infect Dis (2003) 37(6): ELBLANDKLINIKEN

15 Iregui 2002 Prospektive Kohortenstudie 107 Pat. mit VAP, VAP attributed mortality 39,4% vs 10,8% *IDAAT (initially delayed appropriate antibiotic treatment Iregui, M; et al.; Chest (2002) 122(1): ELBLANDKLINIKEN

16 hit hard (and early) nosokomiale Pneumonie ohne Risiko MRE Dalhoff, K; et al., AWMF Reg. Nr S3 Leitlinie Nosokomiale Pneumonie (bis ) ELBLANDKLINIKEN

17 hit hard (and early) nosokomiale Pneumonie mit Risiko MRE Dalhoff, K; et al., AWMF Reg. Nr S3 Leitlinie Nosokomiale Pneumonie (bis ) ELBLANDKLINIKEN

18 hit hard (and early) nosokomiale Pneumonie mit Risiko MRE Kombinationstherape bei erhöhtem Risiko multiresistenter GRN Erreger Septischem Schock Reevaluation nach h Gezielte Monotherapie bei Erregernachweis Monotherapie mit initialem Betalaktam oder Fluorchinolon bei klinischer Stabilisierung Dalhoff, K; et al., AWMF Reg. Nr S3 Leitlinie Nosokomiale Pneumonie (bis ) ELBLANDKLINIKEN

19 get to the point Penicilline: T> MIC 50% Cephalosp.: T> MIC 60-70% Carbapeneme: T> MIC 40% Roberts, JA.; et al.; Crit. Care Med. 2008: 36(8) (zit. nach Müller, E. Vortrag HAI 2009) ELBLANDKLINIKEN

20 get to the point adäquate Dosierung Zeitabhängige Antibiotika: kontinuierliche Applikation Konzentrationsabhängige Antibiotika: hoher Spitzenspiegel Wasserlösliche Substanzen: höheres Verteilungsvolumen bei Sepsis Veränderte Ausscheidung durch Nierenversagen, CVVH Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) aus Gründen der Effektivität Auswahl gewebegängiger Substanzen ELBLANDKLINIKEN

21 focus, focus, focus Reevaluierung der AB Therapie nach 3 Tagen Deeskalation der initial breiten, ungezielten Kombinationstherapie (nach klinischem Verlauf, Verlauf der Laborparameter sowie MiBi Befunden) Umstellung auf selektivere Substanzen bzw. gezielte Monotherapie Orale Sequentialtherapie Beendigung der Therapie, Begrenzung der Therapiedauer (72h nach klinischer Stabilisierung) ELBLANDKLINIKEN

22 focus, focus, focus Bessere Wirksamkeit Geringerer Selektionsdruck bzw. geringere Resistenzinduktion Reduktion der unerwünschten Wirkungen bzw. Therapietoxizität Geringere Kosten z.b. durch Einsparung von Kombinationstherapien cave: Gefahr des Therapieversagens ELBLANDKLINIKEN

23 Gilt die Tarragona Strategie noch? Dalhoff, K; et al., AWMF Reg. Nr S3 Leitlinie Nosokomiale Pneumonie (bis ) ELBLANDKLINIKEN

24 Gilt die Tarragona Strategie noch? Ja ELBLANDKLINIKEN

25 unverändert? ELBLANDKLINIKEN

26 unverändert? ELBLANDKLINIKEN

27 unverändert? look at your patient listen to your hospital hit hard get to the point focus, focus, focus ELBLANDKLINIKEN

28 unverändert? ELBLANDKLINIKEN

29 unverändert? look at your patient listen to your hospital hit hard get to the point focus, focus, focus ELBLANDKLINIKEN

30 unverändert? Bezug zur externen QS Empfehlungen zur Implementierung Kriterien zur Prädiktion der Letalität (CRB 65) und Identifikation der intensivpflichtigen Pat. Pat. mit instabilen/ dekompensierenden Komorbiditäten Pat. 1 Minorkriterien ELBLANDKLINIKEN

31 unverändert? Ambulante Pneumonie als Notfall Therapie nach Schweregrad (leicht, mittelschwer, schwer) Schwere Pneumonie Tarragona Prinzipien Sepsisbündel Re Evaluation h ELBLANDKLINIKEN

32 hit hard (and early) Kumar A, et al., Crit Care Med (2006) 34(6): ELBLANDKLINIKEN

33 hit hard (and early) Gaieski DF, et al., Crit Care Med (2010) 38(4): ELBLANDKLINIKEN

34 Sepsis outcome verbessert durch: Frühe Diagnose und suffiziente Flüssigkeitstherapie Verbesserungen in der supportiven Therapie Protektive Beatmung Weaningkonzepte Kritischer Einsatz von Blutprodukten Strategien zur Verminderung nosokomialer Infektionen Schnelle Antibiotikagabe Gotts, JE., Matthay, MA., BMJ (2016) 353: 1585 ELBLANDKLINIKEN

35 unverändert? Nein ELBLANDKLINIKEN

36 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!