Zürcher Update Innere Medizin 15./16. Januar 2014 Tumorscreening

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1 Zürcher Update Innere Medizin 15./16. Januar 2014 Tumorscreening Dr. med. Reto Kühne FMH Onkologie, Hämatologie und Innere Medizin Oberarzt m.e.v. Onkologie/Hämatologie Medizinische Klinik Stadtspital Waid Zürich

2 Tumorscreening Kolonkarzinom Bronchuskarzinom Prostatakarzinom Mammakarzinom Cervixkarzinom

3 Tumorscreening Vorsorgeuntersuchung bei asymptomatischen Patienten Wer profitiert? Moribidität durch Screening Diagnostik Therapie Überbehandlung; Verlust von Lebensqualität Kosten? Verbrauch von Ressourcen? Angst

4 Tumorscreening Lead time bias nach Lazor CHUV 2012

5 Tumorscreening - Überdiagnose Oken, JAMA 2011; 306:1865

6 Kolonkarzinom - Hintergrund Dritthäufigster Krebs beim Mann, zweithäufigster bei der Frau Vierthäufigste krebsbedingte Todesursache weltweit Schweiz 4000 Neudiagnosen/Jahr 1600 Todesfälle/Jahr Diagnose häufig erst in fortgeschrittenem Stadium 5-Jahresüberleben % 0-40%

7 Kolonkarzinom - Screening Risikofaktoren für Darmkrebs Stark erhöhtes Risiko Erheblich erhöhtes Risiko Andere RF Nicht beeinflussbarer RF Familiäre Tumorsyndrome - Adenomatöse Polyposis - Hereditäres Non-Polyposis Coli- Syndrom (Lynch-Syndrom) Entzündliche Darmerkrankungen Primär sklerosierende Cholangitis Multiple oder fortgeschrittene Adenome Vorgeschichte mit Kolon-Ca Fam. Belastung bei erstgradig Verwandtem (va. falls < 50. LJ aufgetreten) Hämochromatose Nikotin Adipositas Metabolisches Syndrom Alter: 70 % > 65 Jahre

8 Kolonkarzinom Screening Hämoccult-Test N Engl J Med 2013;369:

9 Kolonkarzinom Screening Hämoccult-Test Studiendesing Screening von Teilnehmern (50-80 Jahre) Zwischen 1976 bis 1982 und 1986 bis 1992 Jährlicher oder zweijährlicher Hämoccult-Test; Randomisierung in 2 Screening- und 1 Kontrollgruppe Stuhltests Peroxidase-Aktivitätsnachweis: Hemoccult Immunochemische Verfahren (Antikörper): Hexagon OBTI Hexagon OBTI

10 Kolonkarzinom Screening Hämoccult-Test Relative Risikoreduktion der tumorbedingten Mortalität um 32% (jährliches Screening)

11 Kolonkarzinom Screening Sigmoidoskopie

12 Kolonkarzinom Screening Sigmoidoskopie (PLCO-Trial)

13 Kolonkarzinom Screening Sigmoidoskopie (PLCO-Trial) Inzidenz: - 21% CRC-Mortalität: - 26%

14 Kolonkarzinom Screening Sigmoidoskopie (PLCO-Trial) Inzidenz: -29% CRC-Mortalität: - 50%

15 Kolonkarzinom Screening Sigmoidoskopie (PLCO-Trial) Inzidenz: -14% CRC-Motalität: Koloskopierate von 21.9% als Folge pathologischer Sigmoidoskopiebefunde Koloskopien ausserhalb und nach Studie Hohe Rate an Kolo- und Sigmoidoskopien in Kontrollegruppe während Studie

16 Kolonkarzinom Screening Colo vs Fecal Immunochemical Testing (FIT)

17 Kolonkarzinom Screening Colo vs FIT

18 Kolonkarzinom Screening Colo vs FIT 1 x Colo vs 1 x FIT Gleich hohe Detektionsrate bezüglich Karzinomen Einfluss auf Mortalität erst am Studienende nach 10 Jahren beurteilbar

19 Kolonkarzinom - Screening

20 Bronchuskarzinom Screening mit Rx-Thorax: Alle Studien negativ Oken, JAMA 2011; 306:1865

21 Bronchuskarzinom Sceening mittels low-dose CT: Bisher 4 Studien DANTE Trial: Negativ Infante, AJRCCM 2009; 180:445

22 Bronchuskarzinom Sceening mit low-dose CT DLCST Tiral: Negativ Saghir, Thorax 2012; 67:296

23 Bronchuskarzinom Sceening mit low-dose CT MILD Trial: Negativ Pastorino Eur J Cancer Prev 2012

24 Bronchuskarzinom Screening NLST Trial

25 Bronchuskarzinom NLST Trial Raucher Jahre >30 py Rauchstopp <15 Jahre Jährliches Low-dose-CT (3x) vs 1x Rx Thorax pa Med. Beobachtungszeit: 5½ Jahre

26 Bronchuskarzinom - NLST Trial Mortalität Bronchuskarzinom: -20%

27 Bronchuskarzinom - NLST Trial number needed to screen = 320 Mortalität Bronchuskarzinom / Patientenjahre Low dose CT Rx Thorax % (relativ) % (absolut) 1 positives Screening 39 % 16 % Komplikationen diagnostischer Prozeduren 1.4 % (16 ) 1.6 % (10 ) Richtig positiv 4 % 5 % Falsch positiv 96 % 95 %

28 Bronchuskarzinom - NLST Trial Patientensicht Low dose CT Rx Thorax Benefit - 4 Todesfälle an Bronchuskarzinom / 1000 Screenings 13 / 1000 vs 17 / 1000 Probleme falscher Alarm / / 1000 vs 142 / schwere Komplikation bei invasiver Untersuchung / / 1000 vs 1 / 1000

29 Bronchuskarzinom - NLST Trial Mortalität -20%! number needed to screen = 320 (nur Todesfälle durch Bronchus-Ca!) Stage shift! Falscher Alarm bei jedem dritten Teilnehmer! 95% der positiven Resultate waren falsch positive (PPV = 5%)

30 Bronchuskarzinom - NLST Trial Wie lange screenen? Kosten? Strahlenbelastung?

31 Screening Bronchuskarzinom Rauchstopp-Programm! Der wahre Grund warum die Dinosaurier ausgestorben sind

32 Screening Prostatakarzinom Wem empfehlen Sie ein Screening und was dürfen Sie erwarten? Darf der Patientin mit einem PSA von 2.8 ug/ml ruhig schlafen? Wieviele Patienten würden Sie prostatektomieren um einen Todesfall zu verhindern? Welchen Preis bezahlt der Patient dabei?

33 Prostatakarzinom (PC) - Hintergrund Häufigster Krebs bei Männern Inzidenz 18 bis 126/ Männer, abhängig von der Prävalenz des PSA- Screening 2008 Europa Neudiagnosen Todesfälle Mortalität: 30.6/ Männer/Jahr Dritthäufigste krebsbedingte Todesursache bei Männern Biologisches Verhalten sehr unterschiedlich

34 Prostatakarzinom Prävalenz Autopsiestudien J Urol 1993 Junge männliche Patienten 4. Dekade: 30% 6. Dekade: 50% > 75 Jahre: > 75% J Urol 2008 Gesunde Organspender < 50 Jahre: 1% 5. Dekade: 23% 6. Dekade: 35% 7. Dekade: 46%

35 PSA-Screening Was bringt das PSA-Screening bei Männern Jahre?

36 PSA-Screening ERSPC Trial Studienaufbau asymptomatische Männer 55 und 69 Jahren; Randomisierung 1:1 PSA-Messintervall: 4 Jahre (Schweden 2 Jahre) PSA > 3.0 ng/ml Biopsie Primärer Endpunkt: PC-bedingte Mortalität

37 PSA-Screening ERSPC Trial Durchschnittlich 2.27 PSA-Messungen 16.6% davon positiv, 85.9% mit anschliessender Prostata-Biopsie

38 PSA-Screening ERSPC Trial Relative Risikoreduktion der PC-bedingten Mortalität um 21% (29% nach Korrektur für Non-Compliance) 1055 Männer müssen gescreend (NNS) und 37 behandelt (NNT) werden um 1 Patienten von einem PCbedingten Tod zu bewahren

39 PSA-Screening Quality-of-Life

40 Modellrechnung - Verhinderung von 1 Todesfall bei 1000 Männern Screening Beobachtung 9 Hospitalisationen wegen Komplikationen 191 Todesfälle 96 Prostata-CA 270 Biopsien 4.1 PC-bedingt 116 Biopsien 5.17 PC-bedingt 193 Todesfälle 60 Prostata-CA Verhinderung von 1 Todesfall: Biopsien 35 Prostatektomien, mehrheitlich Low-risk- Patienten + 12 x Impotenz + 3 x Inkontinenz + 1 x Stuhlinkontinenz

41 PSA-Screening Zusammenfassung Flächendeckendes PSA-Screening nicht sinnvoll KEIN Screening Lebenserwartung < 10 Jahre Alter > 70 ( 75) Jahre Ein normales PSA schliesst ein PC nicht aus!!!

42 PSA-Screening Zusammenfassung Individuelle PSA-basierte Vorsorge zur frühzeitigen PC- Diagnose/Patientenwunsch Va. bei familiärer Belastung Patienten mit afrikanischer Abstammung Vorgängige Informationen Konsequenzen eines pathologischen PSA-Befundes Behandlungsoptionen (inkl. Beobachtung) und die möglichen Komplikationen Risiko der Überdiagnose Definition: Prostata-Ca, welches vor dem Tod nicht diagnostiziert würde (ca. 50% durch Screening) Gefahr der Überbehandlung

43 Tumorsceening - Zusammenfassung Kolonkarzinom Wichtig für Früherkennung; Senkung der kolonkarzinombedingten Mortalität Lunge Effektiv, teuer Hohe NNS, extrem viele falsch positive Befunde PSA Risikopatienten Sonst eigentlich nicht falls doch: Gute Vorinformation des Patienten

44 Tumorscreening THE END DANKE FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT