Mitgliedschaftsantrag der atlas BKK ahlmann

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Günter Stieber
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1 atlas BKK ahlmann Mitgliedschaftsantrag der atlas BKK ahlmann Mitgliedschaftsantrag freiwillig Versicherte 2 Mitgliedschaft Ja, ich werde Mitglied ab* Ich bin* Arbeitnehmer/in Selbständige/r Freiberufler/in Schüler/in Student/in Rentner/in Beamte(r) Pensionär/in Gesellschafter/in Geschäftsführer/in Bezieher/in von Grundsicherungsleistungen Sonstiges Wenn Sonstiges, bitte angeben Angaben zur Person Geschlecht* Name* Vorname* weiblich männlich Geburtsname Geburtsdatum* Geburtsort* Geburtsland Straße, Hausnummer*

2 PLZ* Wohnort* Telefonnummer * Staatsangehörigkeit* Familienstand* ledig verheiratet geschieden getrennt lebend verwitwet eingetragene Lebenspartnerschaft Mein Ehegatte/ Lebenspartner ist: selbst gesetzlich versichert familienversichert freiwillig versichert privat versichert im Ausland Krankenversicherungsnummer Rentenversicherungsnummer Steueridentifikationsnummer Der Übermittlung der Beiträge an die Finanzverwaltung stimme ich zu.* Ja Angaben zum Versicherungsverhältnis Name Arbeitgeber/ Kommune/ Sozialamt/ Rentenversicherung Betriebsnummer/ Kundennummer Straße, Hausnummer PLZ Ort Telefon, Ansprechpartner/in Arbeitgeberverhältnis Besteht ein Verwandtschaftsverhältnis mit dem Arbeitgeber? Wenn ja, welches? Versicherungsverhältnis Ich bin Gesellschafter oder Geschäftsführer einer Gesellschaft. Ich übe eine weitere Beschäftigung aus.

Ich bin von der Rentenversicherungspflicht befreit.** Ich erhalte Elterngeld/befinde mich in Elternzeit.** Ich bin beihilfeberechtigt nach beamtenrechtlichen Vorschriften.** Ich bin Student.

3 Ich bin von der Rentenversicherungspflicht befreit.** Ich erhalte Elterngeld/befinde mich in Elternzeit.** Ich bin beihilfeberechtigt nach beamtenrechtlichen Vorschriften.** Ich bin Student.** Ich habe Kinder.** ** Bitte laden Sie die Bescheide in den dafür vorgesehenen Upload-Feldern hoch. Bescheid über Befreiung der Rentenversicherungspflicht hochladen Bescheid über Elterngeld hochladen Bescheid über Beihilfeberechtigung hochladen Immatrikulationsbescheinigung hochladen Nachweis der Elterneigenschaft (Geburtsurkunde) Angaben zur selbständigen/ freiberuflichen Tätigkeit Ich erhalte: Gründungszuschuss Einstiegsgeld andere Fördergelder Wenn "andere Fördergelder" bitte angeben, welche: Ich bin selbständig tätig seit: Ich bin freiberuflich tätig seit: Art der Tätigkeit/ Bezeichnung des Gewerbes Bitte laden Sie hier Ihre Gewerbanmeldung hoch. Wöchentliche Arbeitsstunden: Jährliches Arbeitseinkommen in Euro: Bitte laden Sie hier Ihren aktuellsten Steuerbescheid hoch. Beschäftigen Sie Arbeitnehmer? ja nein Wenn ja, wie viele? Angaben zur Vorversicherung

4 Ich war in den letzten 18 Monaten Art der Versicherung* von* bis* pflichtversichert freiwillig versichert privat versichert familienversichert Name der Krankenkasse* Haben Sie Ihre Krankenkasse bereits gekündigt? Ja, ich habe meine Krankenkasse bereits gekündigt. Nein, ich habe meine Krankenkasse noch nicht gekündigt. Wenn Sie bereits gekündigt haben, zu welchem Kündigungsdatum? Kündigungsbestätigung Die Kündigungsbestätigung lade ich hoch. Die Kündigungsbestätigung reiche ich nach. Kündigungsbestätigung hochladen Wenn Sie oben»familienversichert«ausgewählt haben, füllen Sie bitte zusätzlich die nachfolgenden Felder aus. Name des Mitglieds, bei dem die Versicherung bestand: Geburtsdatum Wenn Sie oben»privat versichert«ausgewählt haben, füllen Sie bitte zusätzlich die nachfolgenden Felder aus. Waren Sie kein Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung? Ja Bitte Grund angeben Einkommensprüfung Ich habe eigene Einnahmen* Ja Nein Bei Nein geben Sie bitte an, wie Ihr Lebensunterhalt sichergestellt ist oder in welcher

5 Höhe Sie monatlich finanzielle Unterstützung erhalten. Mein Arbeitseinkommen übersteigt die Beitragsbemessungsgrenze der Krankenversicherung Nein Ja. Eine Rente der gesetzlichen Rentenversicherung und Versorgungsbezüge erhalte ich nicht. (Weitere Angaben entfallen.) Wir berechnen Ihre Beiträge grundsätzlich von allen Einnahmen, die Sie zum Lebensunterhalt verbrauchen oder verbrauchen könnten. Wir benötigen immer aktuelle Nachweise, insbesondere Ihre Einkommensteuer- und Rentenbescheide. Bitte laden Sie diese in den dafür vorgesehenen Feldern hoch. Einnahmen aus nichtselbständiger Arbeit (z. B. Arbeitsentgelt, Minijob) Einnahmen aus selbständiger Arbeit (z. B. Gewerbe, Freiberuf) Gründungszuschuss, Einstiegsgeld, andere Fördergelder

6 inländische/ ausländische Renten Ruhegehalt, Pension, sonstige Zahlungen nach beamtenrechtlichen Vorschriften Betriebsrente/n, Versorgungsbezüge, Kapitalleistungen oder ähnliches Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung

7 Einkünfte aus Kapitalvermögen (ohne Abzug des Sparer-Pauschbetrages Hilfen zum Lebensunterhalt (z. B. Sozialhilfe, Grundsicherung, Wohngeld) Sonstige Einnahmen zum Lebenunterhalt (z. B. Unterhalt, private Versicherungen) Bankverbindung SEPA-Lastschriftmandat Ich ermächtige die atlas BKK ahlmann, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der atlas BKK ahlmann auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Die Gläubiger-

Identifikationsnummer lautet: DE62ZZZ000000079266.

8 Identifikationsnummer lautet: DE62ZZZ Kreditinstitut (Name) IBAN BIC Name und Anschrift des Kontoinhabers (wenn nicht mit dem Versicherten identisch) Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Abschluss Datenerklärung* Ich erkläre hiermit, dass ich wahrheitsgemäße und vollständige Angaben gemacht habe und Änderungen in meinen Verhältnissen oder zu meiner Person der atlas BKK ahlmann unverzüglich mitteilen werde. Ja, ich wünsche die beitragsfreie Familienversicherung für meine Angehörigen, die nicht selbst krankenversichert sind. Ja, ich bin bis auf Widerruf damit einverstanden, dass die atlas BKK ahlmann meine angegebenen Daten speichert und nutzt, um mich über Leistungen und Services der atlas BKK ahlmann auch telefonisch und per oder Fax zu informieren. Ja, ich möchte den Newsletter der atlas BKK ahlmann erhalten. Bitte nutzen Sie zu diesem Zweck die genannte -Adresse. Möchten Sie uns noch etwas mitteilen? Die Erhebung Ihrer Daten ist zur rechtmäßigen Aufgabenerfüllung erforderlich und beruht auf 175 i. V. m. 284 Sozialgesetzbuch V und 50 i. V. m. 94 Sozialgesetzbuch XI. Die Angabe Ihrer Telefonnummer und -Adresse ist freiwillig, der Nutzung dieser Daten können Sie jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widersprechen. Ihre Daten werden streng vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben. Zurücksetzen Als PDF abspeichern Absenden

9 Bitte senden Sie uns den unterzeichneten Antrag zu. Entweder postalisch an: atlas BKK ahlmann, Am Kaffee-Quartier 3, Bremen; oder per Telefax: ; oder per Datum, Unterschrift des Antragstellers

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