ANAMNESEBOGEN FÜR HYPNOSETHERAPIE

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1 Cristina Caracas - Heilpraktikerin für Psychotherapie - Friedrich-Ebert-Straße Kassel Tel.: Fax: kontakt@heilpraxis-caracas.de ANAMNESEBOGEN FÜR HYPNOSETHERAPIE Bitte lesen Sie sich die folgenden Fragen durch und beantworten diese spontan. Ihre Angaben unterliegen der Schweigepflicht und werden nicht weitergeleitet. PERSONENDATEN Name, Vorname: Adresse: Geburtsdatum: Telefon: BEHANDLUNGSZIELE 1) Grund des Besuchs: 2) Hauptziel der Behandlung: 1

2 3) Nebenziele der Behandlung (falls vorhanden): 4) Seit wann besteht das zu behandelnde Thema? 5) Wie äußert es sich genau? 6) Gibt es Faktoren, die das Problem verstärken oder lindern (Stress, Entspannung, bestimmte Ereignisse)? 7) Haben irgendwelche Personen Einfluss auf das Behandlungsthema (Partner, Kollegen, Chef, Familie)? 2

3 GESUNDHEITLICHE SITUATION 8) Bestehen derzeit noch andere aktuelle gesundheitliche oder emotionale Probleme oder gesundheitliche Sondersituationen (z.b. Schwangerschaft)? 9) Werden zurzeit Medikamente eingenommen (bitte alle angeben)? Wie werden diese vertragen? Sind Nebenwirkungen bekannt? 10) Wurde schon einmal aus irgendeinem Grund eine Psychotherapie besucht? Wenn ja, weshalb und wie waren die Ergebnisse? 11) Wurde konkret für das zu behandelnde Thema bereits eine andere Therapie angeraten oder durchgeführt? Wie waren die Ergebnisse? 12) Sind ähnliche Probleme aus der Familie bekannt? Existieren psychische Erkrankungen in der Familie oder treten andere Erkrankungen in der Familie besonders häufig auf? 3

4 13) Sind Allergien oder Unverträglichkeiten bekannt? LEBENSGEWOHNHEITEN 14) Rauchen Sie wenn ja, wie viele Zigaretten pro Tag? 15) Trinken Sie Alkohol wenn ja, wie häufig und wie viel? 16) Nehmen Sie Drogen ein oder haben Sie früher Drogen eingenommen? 17) Bewerten Sie bitte auf einer Skala von 0-10 (0 ist das Minimum, 10 das Maximum) Ihr derzeitiges allgemeines Stresslevel und benennen Sie die Hauptursachen des Stress, falls vorhanden. 18) Machen Sie regelmäßig Sport wenn ja, welchen Sport und wie häufig? 19) Wie sind Ihre typischen Schlafenszeiten? Kommen Sie mit diesen gut zurecht? 4

5 20) Wie ernähren Sie sich (regelmäßig/gesund/ausgewogen)? 21) Bekommen Sie genug Licht/Sonne? (evtl. saisonal abhängige Depressionen in der Winterzeit oder bei Büroangestellten?) 22) Befinden Sie sich in einer Beziehung? Bestehen hierin oder generell im familiären Bereich aktuelle Krisen oder Unzufriedenheiten? FRAGEN ZUR HYPNOSE 23) Wurden Sie schon einmal hypnotisiert? Wenn ja, wie war das, wie ist der Kollege vorgegangen? 24) Haben Sie selbst Kenntnisse in einer Therapie- oder Coaching-Methode oder in einer meditativen Anwendung (NLP, Mentaltraining, Selbsthypnose, Yoga u.ä.) und dadurch ggf. auch Trance-Erfahrung? 5

6 25) Sind Sie bereits über einen Ablauf einer Hypnose-Behandlung informiert und wissen Sie, worauf Sie selbst dabei achten sollten? 26) Wie stellen Sie sich eine Hypnosebehandlung nach Ihren aktuellen Kenntnissen vor? 27) Gibt es etwas, was der Behandler besonders beachten sollte (sollte er etwas unbedingt tun oder sollte er etwas unbedingt vermeiden)? Sonstige Anmerkungen und Vereinbarungen: Hiermit bestätige ich die Richtigkeit obiger Angaben und bin mir bewusst, dass fehlerhafte Angaben die Wirkung der Hypnosebehandlung beeinträchtigen können. Ich verstehe, dass keine Heilung versprochen und keine ärztliche Behandlung ersetzt wird. Für Sitzungen, die zwischen 48 und 24 Stunden vor Termin abgesagt werden, werden 50 % des Sitzungshonorars berechnet. Für Sitzungen, die weniger als 24 Stunden vor Termin oder gar nicht abgesagt werden, werden 75% des Sitzungshonorars berechnet. Bis 48 Stunden vor Termin fallen keine Absagekosten an. Absagen per Anrufbeantworter sind gültig. Unterschrift des Klienten Unterschrift der Heilpraktikerin für Psychotherapie 6