Bewerberbogen für Begleiter/innen von hilfs-/ und pflegebedürftigen Personen

Transkript

1 Angaben zur Person Name Straße Ort Orts-/Stadtteil Telefon priv. Telefon mobil Vorname Nr PLZ Kreis Tel. dienstl. Fax Geburtsdatum Persönliche Situation Schüler/in Student/in Berufliche Ausbildung in Umschulung teilweise berufstätig vollzeit berufstätig arbeitslos Hausfrau/-mann Rentner/in nicht berufstätig Sonstiges: Ich bin auf den ElternService AWO aufmerksam geworden durch Bekannte/Freunde Internet Presseartikel AWO Kontakte Anzeige Sonstiges Angaben zur gewünschten Betreuungsform Welche Unterstützungsform(en) bieten Sie an? Haushaltsnahe Dienstleistungen Freizeitbeschäftigung (Spaziergänge, etc.) (z.b. Waschen, Putzen, Saugen, etc.) Kochen Einkaufen Gartentätigkeit Sonstiges Arztbegleitung Behördengänge Bewerberbogen Pflegepersonen Seite 1 von 5

2 Ihre Vorstellungen zum möglichen Tätigkeitsfeld Ist die Begleitung einer demenzerkrankten Person möglich? Ich habe bereits Erfahrung in der Begleitung einer demenzerkrankten Person. Ist die Begleitung eines behinderten Erwachsenen möglich? Ich habe bereits Erfahrung in der Begleitung eines behinderten Erwachsenen. Ihre zeitlichen Vorstellungen Ab wann möchten Sie tätig sein? ab: Bis wann möchten Sie tätig sein? unbefristet befristet bis: Wie viele Stunden pro Woche möchten Sie betreuen? bis 5 bis 10 bis 20 bis 30 bis 40 An welchen Wochentagen können Sie betreuen? An wie vielen Tagen pro Woche möchten Sie maximal betreuen? Welche Betreuungszeiten können Sie anbieten? Mo Di Mi Do Fr Sa So vormittags frühmorgens nachmittags spätabends ganztags Wechselschichtdienste über Nacht Hier können Sie Ihre angebotenen Betreuungszeiten konkret beschreiben: Bewerberbogen Pflegepersonen Seite 2 von 5

3 Allgemeine Angaben, die für eine Vermittlung wichtig sind Liegt eine gesundheitliche Beeinträchtigung vor? Haben Sie einen Behindertenausweis? Falls, welche Falls, welche Art der Behinderung? Benötigen Sie eine Arbeitserlaubnis? Sind Sie Raucher/in? falls, auch während Ihrer Tätigkeit als Begleiter/in? Welche Nationalität(en) haben Sie? Haben Sie einen Führerschein Klasse B? Können Sie eine hilfsbedürftige Person mit eigenem PKW abholen bzw. bringen? Welche Mittel stehen Ihnen zur Fortbewegung zur Verfügung? PKW öffentl. Verkehrsmittel Sonstiges: Welche Erwartungen haben Sie an Ihre Vergütung? /Std. Wären Sie auch bereit, ehrenamtlich tätig zu werden? In welchen Orten / welchem Umkreis können Sie pflegebedürftige begleiten? Bewerberbogen Pflegepersonen Seite 3 von 5

4 Ihre Qualifikation Schulabschluss: Berufsausbildung Ja, folgende: Welche Erfahrung haben Sie in der Begleitung von pflegebedürftigen? Haben Sie Qualifizierungskurse oder Seminare zur Begleitung einer hilfs- oder pflegebedürftigen Person besucht? Fügen Sie Nachweise / Zertifikate bitte bei. Thema Erste Hilfe Altenpflege/ Krankenpflege Begleitung von Demenzerkrankten Hauswirtschaften Alltags-/Pflege- oder Seniorenbegleiter Unterrichtsstunden Jahr Anlagen Passbild / Familienfoto liegt bei wird nachgereicht Lebenslauf liegt bei wird nachgereicht Polizeiliches Führungszeugnis liegt bei wird nachgereicht Gesundheitszeugnis / Ärztliches Attest liegt bei wird nachgereicht Ich reiche folgende Qualifizierungsnachweise ein: Ich reiche folgende Referenzen ein: Bewerberbogen Pflegepersonen Seite 4 von 5

5 Erklärung Ich erkläre, dass ich der Aufgabe der Begleitung von hilfs- oder pflegebedürftigen körperlich und psychisch gewachsen bin. Ich leide an keiner Erkrankung (z.b. psychische Art, Allergien, Bewegungseinschränkungen), die Auswirkungen auf den Umgang mit Hilfs- oder Pflegebedürftigen haben könnte. Ich erkläre, dass ich nicht vorbestraft bin und nicht gegen mich ermittelt wird. Ich werde den Elternservice AWO umgehend über wichtige Änderungen informieren, die Auswirkungen auf meine Tätigkeit als Begleitung von hilfs- oder pflegebedürftigen Menschen oder auf eine Vermittlung haben. Mit der Aufnahme meiner Daten in eine interne ElternService AWO Datenbank (keine Weitergabe an Dritte) sowie die Verwendung der Daten zur Vermittlung als Begleitung von pflegebedürftigen Menschen erkläre ich mich einverstanden. Ich bin darüber informiert worden, dass ich ohne pflegefachliche oder medizinische Ausbildung (Examen) keine medizinisch-pflegerischen Tätigkeiten ausführen darf (z.b. Medikamente verabreichen, Injektionen (Spritzen) setzen, Nahrungssonde anschließen, Wundversorgung durchführen, etc.). Ich verpflichte mich, bei Beginn meiner Tätigkeit mindestens eine aktuelle Kontaktadresse eines Angehörigen/ Betreuers der pflegebedürftigen Person einzuholen. Sollte ich eine offensichtliche Gesundheitsverschlechterung oder sogar einen akuten Notfall bei der hilfs- und/ oder pflegebedürftigen Person feststellen, werde ich diese umgehend der Kontaktperson mitteilen. Ort, Datum Unterschrift Bewerberbogen Pflegepersonen Seite 5 von 5