Anaphylaxie auf Propofol?

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1 Anaphylaxie auf Propofol? Eine Falldiskussion für die Jahrestagung des WAKKA 2009 Hakki Toker (Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin - Evangelisches Krankenhaus Oberhausen)

2 Fallvorstellung 5 J., 21 kg; ASA I. Metallentfernung nach einer Unterarm-Fraktur vor 3 Monaten Anamnese auf Narkoseprotokoll: VE: allergische Reaktion (Urtikaria) nach letzter Narkose (V.a. Novalginallergie). Allergien: Eiweiß, Hausstaub Entscheidung zur Durchführung der Standardnarkose ohne Metamizol.

3 Narkoseverlauf Prämedikation Narkosemittel Analgetika 1. OP: Juli 2008 Midazolam-Saft Sevofluran (Einl.) Propofol-Perfusor Fentanyl, Remifentanil, Metamizol, Ibuprofen 2. OP: Sept Midazolam-Saft Sevofluran (Einl.) Propofol-Perfusor Fentanyl, Remifentanil, Diclofenac 45 :Tachykardie (Schmerz? Flache Narkose?) Remifentanil, Propofol-Bolus

4 Narkoseverlauf 1. OP: Juli OP: Sept Prämedikation Narkosemittel Midazolam-Saft Sevofluran (Einl.) Propofol-Perfusor Midazolam-Saft Sevofluran (Einl.) Propofol-Perfusor Analgetika Fentanyl, Remifentanil, Metamizol, Ibuprofen Fentanyl, Remifentanil, Diclofenac 45 : Tachykardie (Schmerz? Flache Narkose?) Remifentanil, Propofol-Bolus Beatmung via LM nicht möglich (Laryngospasmus? Regurgitation?) Intubation, FiO² 1,0

5 Narkoseverlauf 1. OP: Juli OP: Sept Prämedikation Narkosemittel Midazolam-Saft Sevofluran (Einl.) Propofol-Perfusor Midazolam-Saft Sevofluran (Einl.) Propofol-Perfusor Analgetika Fentanyl, Remifentanil, Metamizol, Ibuprofen Fentanyl, Remifentanil, Diclofenac 45 : Tachykardie (Schmerz? Flache Narkose?) Remifentanil, Propofol-Bolus Beatmung via LM nicht möglich (Laryngospasmus? Regurgitation?) Intubation, FiO² 1,0 SO ² weiterhin niedrig (Bronchospasmus? Anaphylaxie?) Bradykardie, Hypotonie, orofaziales Ödem, Exanthem: Anaphylaxie III? Propofol >; Volumen, Atropin/Akrinor; Prednisolon, Ranitidin, Cimetidin

6 Narkoseverlauf 1. OP: Juli OP: Sept Prämedikation Narkosemittel Midazolam-Saft Sevofluran (Einl.) Propofol-Perfusor Midazolam-Saft Sevofluran (Einl.) Propofol-Perfusor Analgetika Fentanyl, Remifentanil, Metamizol, Ibuprofen Fentanyl, Remifentanil, Diclofenac 45 : Tachykardie (Schmerz? Flache Narkose?) Remifentanil, Propofol-Bolus Beatmung via LM nicht möglich (Laryngospasmus? Regurgitation?) Intubation, FiO² 1,0 SO ² weiterhin niedrig (Bronchospasmus? Anaphylaxie?) Bradykardie, Hypotonie, orofaziale Schwellung, Exanthem: V.a. Anaphylaxie III Propofol ab; Volumen, Atropin/Akrinor; Prednisolon, Ranitidin, Cimetidin 30 später problemlose Extubation, symptomfrei nach 3 Stunden, Entl. am Folgetag.

7 Was war passiert? Anaphylaxie III auf Propofol? Fentanyl / Remifentanil? Midazolam? Latex? Desinfektionsmittel (Chlorhexidin)?.. oder keine Anaphylaxie?

8 Exkurs Anaphylaxie Definition: Akute, schwere, lebensbedrohliche Unverträglichkeitsreaktion Symptome: Bradykardie/Tachykardie, Hypotonie; Bronchospasmus, Lungenödem; Hauterscheinungen (Ödem, Exanthem) Ursache: allergisch vs. nicht-allergisch (Unterschied klinisch bedeutsam); nichtallergische A. im Kindesalter rel. selten! Häufigkeit: 1: :25.000, Mortalität 4-6%

9 Weiterer Verlauf Ausstellung eines Anästhesieausweises (V.a. Propofolallergie bei Hühnereiweißallergie) und Information der Eltern Information des Kinderarztes (Allergologe) mit der Bitte um weitere Abklärung 6 Monate später RAST-Test (Latex und Hühnereiweiß negativ) 12 Monate später Termin zur Hauttestung auf Propofol, Fentanyl, Remifentanil, Midazolam

10 Propofol, Opiat oder Midazolam? Propofol Selten Anaphylaxie, meist direkte Mastzellwirkung; Histaminliberation stärker, wenn gleichzeitig NMBA verabreicht wurden. Positiver Hauttest muss nicht Allergie bedeuten! Ei-Allergie: 2 Fälle beschrieben, davon 1 Kind, das auch Rocuronium erhalten hatte; keine Hauttests. Opiate Insgesamt sehr selten Anaphylaxie auf Opiate. Keine direkte Histaminwirkung von Fentanyl, daher Hauttest aussagekräftiger. Midazolam Unverträglichkeitsreaktionen sehr selten. Spez. IgE konnten in Haut- und Serumuntersuchungen nicht nachgewiesen werden.

11 Empfohlene weitere Diagnostik Nach Ereignis Diagnostische Maßnahmen 1-4 Std. Serum-Tryptase 4 Wochen Serum-Tryptase-Kontrolle und spez. IgE für Latex und indizierte Pharmaka (NMBA, Antibiotika, Fentanyl?) 4-6 Wochen Hauttest (Prick- u./o. Intradermaltest) mit allen in Frage kommenden Subtanzen einschl. Latex und Chlorhexidin Quelle: Garvey 2001

12 Fallstricke Diagnose V.a. Novalginallergie bei 1. OP ist nicht geprüft worden, keine weiter führende Diagnostik. Kritiklose Übernahme der Verdachtsdiagnose bei 2. Narkose. Diagnostische Maßnahmen nach Anaphylaxie sehr verzögert! Es gibt in Deutschland keine nationalen Standards für das Vorgehen nach perioperativen Anaphylaxien: Anästhesisten nicht vertraut mit dem Management der Anaphylaxie-Diagnostik. Labore: Tryptase-Bestimmung nicht geläufig. Hautkliniken: Wenig Erfahrung mit in-vitro-ige-nachweisen und Hauttesten auf Anästhetika. Keine zentrale Erfassung von anästhesiebedingten Anaphylaxien.

13 Unsere Konsequenzen Erstellung eines hausinternen Standards auf Grundlage der Empfehlungen der Danish Anaesthesia Allergy Center 2001 Regelmäßige hausinterne Fortbildungen (Ärzte und Pflege) Zusammenarbeit mit einer benachbarten Uniklinik zur Verbesserung der Anaphylaxiedagnostik. Langfristig: Aufbau eines Anästhesie- Allergie-Zentrums??

14 Zeit für Fragen Quellen-Auswahl Bleasel KE et al General Anesthetic Allergy Testing. Current Allergy and Asthma Reports 2009; 9:50-56 Ebo DG, Fisher MM, Hagendorens MM, et al.: Anaphylaxis during anaesthesia: diagnostic approach. Allergy 2007, 62: Karila C, Brunet-Langot D, Labbez F, et al.: Anaphylaxis during anesthesia: results of a 12-year survey at a French pediatric center. Allergy 2005, 60: Chacko T, Ledford D: Peri-anesthetic anaphylaxis. Immunol Allergy Clin North Am 2007, 27: Garvey LH, Roed-Petersen J, Menné T, Husum B.: Danish Anaesthesia Allergy Centre preliminary results. Acta Anaesthesiol Scand 2001, 45:

15 Serum-Tryptase Haut- und Lungenmastzellen setzen Tryptase frei (Basophile in weit geringerem Ausmaß). Erhöhte Werte sprechen für eine Mastzellendegranulation, wie sie bei Anaphylaxien vorkommen. Anstieg nach Anaphylaxie inerhalb von 30 Min., empfohlen wird Entnahme nach Min. Vergleich mit basalem Tryptasespiegel erforderlich (ab 3. Tag) bei HWZ von 120 Min. Falsch-neg.: Reaktion betrifft mehr Basophile als Mastzellen. Falsch-pos.: Extremer Stress wie Hypoxämie, schweres Trauma. Tryptase ist sowohl bei nichtimmunologischer als auch immunologischer Mastzellaktivierung erhöht, bei nichtallergischen Reaktionen jedoch deutlich weniger.

16 Mechanismen der Anaphylaxie IgE-Mastzellakt. Complementvermittelt Direkte Mastzellakt. NMBA Propofol +/- + + Opiate +/- - +