Anmeldung zur Aufnahme

Transkript

1 Anmeldung zur Aufnahme Seite 1 Bezirksverband Schwaben e. V. per Fax an: 0821/ oder im Briefkuvert an untenstehende Adresse AWO Seniorenzentrum Augsburg-Göggingen Promenadestraße Augsburg Vorname Nachname Geburtsdatum Persönliche Daten Nachname Vorname Geburtsname Geboren am Geboren in Familienstand Konfession Staatsangehörigkeit Wohnung (Bitte den Hauptwohnsitz angeben, an dem Sie auch polizeilich gemeldet sind.) Straße/ Nr PLZ/ Ort Telefon Zurzeit in welchem Krankenhaus oder Heim? Bankverbindung Bank BIC IBAN Gewünschte Unterbringung Zutreffendes bitte ankreuzen Seniorenheim Kurzzeitpflege (nur eingestreut möglich) Termin Zu welchem Zeitpunkt wird die Aufnahme gewünscht? so bald wie möglich noch unklar / bei Bedarf Wunsch (MM/JJ) Die Heimkosten werden aufgebracht durch Zutreffendes bitte ankreuzen. eigene Mittel Sozialhilfe Sozialhilfeantrag wird / wurde gestellt weiter auf Seite 2

2 Anmeldung zur Aufnahme Bezirksverband Schwaben e. V. Name Seite 2 Angehöriger 1 Wie verwandt? Name Straße/Nr PLZ/Ort Telefon privat Telefon geschäftlich Mobil, Telefax Angehöriger 2 Wie verwandt? Name Straße/Nr PLZ/Ort Telefon privat Telefon geschäftlich Mobil, Telefax Betreuer / Bevollmächtigter private Vollmacht gerichtlich bestellter Betreuer Name Straße/Nr PLZ/Ort Telefon privat Telefon geschäftlich Mobil, Telefax Hinweise, Bemerkungen und Ergänzungen Hausarzt Name Straße/Nr PLZ/Ort Telefon geschäftlich Mobil, Telefax Krankenkasse Name Pflegestufe Pflegestufe seit Versichertennummer Bitte überzeugen Sie sich vor der Absendung, ob alle Fragen vollständig beantwortet sind. Der vom Arzt ausgefüllte Fragebogen liegt bei ja nein Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers

3

4 Biographiebogen Vorname: Name: Geburtsdatum: Liebe/r zukünftiger Bewohner/In, liebe Angehörige/Betreuer, - die Informationen in diesem Biografiebogen dienen dazu, den bisherigen Tagesablauf und die Interessen des neuen Bewohners in die Pflege und Betreuung aufzunehmen und so die Eingewöhnungsphase und das Wohnen in unserem Haus so angenehm wie möglich zu gestalten. - Wir verpflichten uns, die uns anvertrauten Daten vertraulich zu behandeln! Wir haben auch Verständnis dafür, wenn Sie die eine oder andere Frage nicht beantworten können oder wollen. - Bitte geben Sie den ausgefüllten Fragebogen bei Einzug in der Verwaltung, oder in Ihrem Wohnbereich ab. Wir danken Ihnen recht herzlich für Ihre Mitarbeit Familie, Freunde, Beruf Sind Sie verheiratet, verwitwet, geschieden, alleinstehend? Name des Partners _ Haben Sie Kinder? Wie ist der Kontakt? _ Wie viele Geschwister hatten Sie? Wie viele davon leben heute noch? Wie ist der Kontakt? _ Andere wichtige Bezugspersonen (Nachbarn, Freunde ) Wer regelt Ihre persönlichen Angelegenheiten? _ Wo haben sie Ihre Kindheit/ Jugend verbracht? _ Wo haben Sie zuletzt gewohnt (Ort) _

5 Welchen Beruf haben Sie erlernt und wie lange haben Sie ihn ausgeübt? _ Wahrnehmung Sind Sie Rechts- oder Linkshänder? Mit was kann man Ihnen eine Freude machen, worüber lachen Sie am meisten? Was riechen Sie gerne? (Parfüm, Blumen, Werkstattgeruch ) Kommunikation Sind Sie ein geselliger Mensch, oder leben Sie lieber zurückgezogen? Worüber haben Sie sich gerne unterhalten? (Politik, Familie, Prominente, Sonstiges) Besuchen Sie gerne den Gottesdienst? Welcher Konfession gehören Sie an? Gehört das Beten als fester Bestandteil zu ihrem Alltag? Bewegung im Alltag Haben Sie gerne Sport betrieben? Welche Sportart? _ Mögen Sie Spaziergänge? Andere Arten der Bewegung ( Gartenarbeit, Bergsteigen, Treppenlaufen)

6 _ Lebensgewohnheiten in Bezug auf die Körperpflege Duschen, oder baden Sie lieber und wie oft? _ Gibt es einen bestimmten Badetag? _ Was bevorzugen Sie? o Warmes Wasser o Kaltes Wasser o Seife o keine Seife _ Wie oft putzen Sie Ihre Zähne/Zahnprothese? _ Schlafen Sie mit der Zahnprothese? _ Wie pflegen Sie Ihre Haare? _ Wie tragen Sie Ihre Haare am liebsten? (z.b. hochgesteckt, offen ) _ Kleidung Wie sind Sie zu Hause gekleidet? Was tragen sie gerne? (Lieblingskleidung, Farbe, Schuhe)

7 Sich als Mann/Frau fühlen Schminken Sie sich, wenn ja wie? Welcher Schmuck wird von Ihnen gern getragen? Wie und wann rasieren Sie sich? Benutzen Sie ein bestimmtes Parfum, oder Rasierwasser? Essen und Trinken Was essen und trinken Sie besonders gerne? Was mögen Sie gar nicht? Tischkultur. Legen Sie beim Essen auf etwas besonders wert? Ruhen und schlafen: Zu welcher Zeit gehen Sie ins Bett? Welche Einschlafposition bevorzugen Sie? Welche Liegeposition ist gar nicht erwünscht? Haben sie ein Zu-Bett-geh-Ritual?

8 Schlafen Sie gerne im Dunkeln? Mit Nachtlicht? Geöffnetes Fenster? Geschlossenes Fenster? Wann stehen sie morgens auf? Legen Sie tagsüber eine Ruhepause ein und wenn ja, wie lange ist diese? Wie können sie sich am besten entspannen? Was brauchen sie, um Ruhe zu finden? Beschäftigung: Kreuzen Sie in den nächsten Zeilen an, woran Sie besonders Freude hatten, oder was Sie gerne getan haben O Haushalt O Handarbeiten, was? O Hobbys/Vereine, welche O Singen O Computer O Sport, welchen O Kochen/backen O Haustiere, welche O Gesellschaftsspiele, welche O Musik Welche? O Tanzen Welche Unterhaltungsarten sind für Sie von Bedeutung? O Fernsehen, was? O Tageszeitung lesen O Theater O Kreuzworträtsel O Radio hören, welcher Sender? O Bücher, was? O Kino O Geschichten hören, Welche?

9 Bestand eine Sammelleidenschaft, wenn ja, welche? _ Persönlichkeit Beschreiben Sie ihre Persönlichkeit (Stärken, Schwächen, welche Werte sind für Sie wichtig) _ Worauf sind Sie in ihrem Leben besonders stolz? _ Erlebnisse, die ihr Leben negativ geprägt haben? _ Haben Sie liebgewonnene Gegenstände, an denen Sie besonders hängen? (Teddy, Puppe, Tasse, Bild ) _ dann bringen sie diese doch einfach mit. Damit fällt Ihnen die Eingewöhnung in unserem Haus bestimmt noch leichter. Außerdem möchten wir Sie bitten ein kleines Fotoalbum mitzubringen, in denen die wichtigsten Stationen Ihres Lebens im Bild festgehalten wurden.

10

11