Rechtliche Probleme im Zusammenhang mit CFS Vortrag bei dem Fatigatio e.v. am 11. Dezember 2010

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1 Rechtliche Probleme im Zusammenhang mit CFS Vortrag bei dem Fatigatio e.v. am 11. Dezember 2010 Krankheitsbild CFS Hauptkriterium: lähmende Müdigkeit, die durch Bettruhe nicht zu beseitigen ist und mindestens 6 Monaten dau ert Nebenkriterien u.a. Leichtes Fieber oder Schüttelfrost Halsschmerzen Schmerzhafte Lymphknotenschwellungen Akute oder chronische Muskelschmerzen Nervenzucken Allergien Wechselnde Gelenkschmerzen ohne Rötung / Schwel lung Psychiatrische Beschwerden wie Reizbarkeit, Depressionen Kon zen tra tions- und Gedächtnisstörungen Bislang gibt es weder Labortests oder objektivierende techni sche Untersuchungen, die eine Diagnose ermöglichen, noch gibt es Therapien, die als "medizinischer Standard" be wer tet werden könnten. Die genauen Ursachen des CFS sind nicht geklärt, insbesondere ist keine einheitliche Ur sache bekannt. Als Ursache werden z.b. diskutiert: Viren (z.b. Eps tein-barr-virus/ebv/humanes-herpes-virus oder Huma nes Herpesvirus Typ 6/ HHV-6), Pil ze oder Um welt gif te, per ma nen te Überbelastung, Hor mons tö run gen oder ein Defekt des Immunsystems. Die Behandlungsstrategien richten sich derzeit noch auf eine Verbesserung der Symptomatik aus. Ein "CFS-Me di kament" gibt es nicht. Arbeitsunfähigkeit und krankheitsbedingte Kündigung Arbeitsunfähigkeit im Sinne der gesetzlichen Kran ken ver siche rung liegt vor, wenn der Versicherte seine zu letzt konkret aus ge üb te Berufstätigkeit wegen Krankheit nicht (wei-

2 2 ter) ver rich ten kann. Wer im Arbeitslosengeld (ALG) II-Be zug ("Hartz-IV") steht, ist hin ge gen erst ar beits un fä hig, wenn seine Leis tungs fä hig keit aufgrund der Er kran kung nicht mehr für leichte Arbeiten an min des tens 15 Wochens tun den aus reicht. Solange ein ALG-II-Empfänger un ter den üb li chen Be din gun gen des all ge mei nen Ar beits mark tes min des tens drei Stun den täglich (= 15 Wo chens tun den) er werbs tä tig sein kann, muss er sei ne Ar beitskraft der Arbeitsvermittlung zur Ver fü gung stel len. Sind Arbeitnehmer innerhalb ei nes Jah res länger als 6 Wo chen un un ter brochen oder wiederholt ar beits un fä hig, kann der Ar beit ge ber mit der zu stän digen In te res sen ver tre tung (bei schwerbehinderten Men schen au ßer dem mit der Schwer be hin der ten ver tre tung) und mit Zu stim mung und Be tei li gung der be trof fe nen Person die Möglichkeiten klä ren, wie die Ar beits un fä hig keit möglichst über wun den wer den und mit wel chen Leis tun gen oder Hil fen er neu ter Ar beits un fä hig keit vorgebeugt und der Arbeitsplatz erhalten wer den kann (sog. "betriebliches Ein glie de rungs ma na ge ment" /BEM). Kün digt der Arbeit ge ber ei nem wiederholt oder für lange Zeit ar beits un fä hi gen Ar beit nehmer, ohne vor ab ein BEM durchgeführt zu haben, trifft ihn in ei nem auf das Kün di gungs chutz ge setz (grds. anwendbar auf Be trie be mit min des tens 6 Arbeit neh mern) gestützten Kündigungsschutzprozess eine be son de re Dar legungs- und Be weis last. Er muss um fas sen d und konkret dar le gen, warum der ge kün dig te Ar beit neh mer auf seinem bisher in ne ge hab ten Ar beits platz nicht mehr einsetzbar ist, wa rum ei ne lei dens ge rech te An pas sung und Verän de rung des Arbeitsplatzes aus ge schlos sen ist und wa rum der Ar beit nehmer nicht auf ei nem (al ter na ti ven) anderen Ar beits platz bei geänderter Tä tigkeit ein ge setzt wer den kann (vgl. hier zu das Urteil des Bun des ar beits gerichts vom 12. Juli 2007, Az. 2 AZR 716/06). Schwerbehinderte genießen besonderen Kündigungsschutz. Will der Ar beitge ber einen schwerbehinderten Arbeitnehmer kündigen, be darf er hier für der vor he ri gen Zustimmung des Integrationsamtes. Dasselbe gilt für Be hinder te, die Schwer be hin der ten gleichgestellt sind (ab GdB 30). Schwerbehinderung Menschen sind im gesetzlichen Sinne schwerbehindert, wenn ein Grad der Be hin de rung (GdB) von wenigstens 50 vorliegt. Behinderte mit einem GdB von min des tens 30 können Schwerbehinderten gleichgestellt werden, wenn sie infolge ih rer Be hin de rung oh ne die Gleichstellung kei nen ge eig ne ten Arbeits platz erlangen oder be hal ten kön nen.

3 3 Eine Gleichstellung zur Erlangung eines Arbeitsplatzes setzt eine be sonde re Beeinträchtigung des Be hin der ten in seiner Wettbewerbsfähigkeit gegen über Nicht be hin der ten mit der Folge erschwerter Vermittelbarkeit voraus. Bei der Prüfung, ob ei ne Gleichstellung zum Erhalt des Arbeitsplatzes erfor der lich ist, wird der je wei li ge Arbeitgeber angehört. Die Gleich stel lung setzt zu nächst voraus, dass der Arbeitsplatz für den Behinderten über haupt ge eig net ist. Zu dem muss die Be hin de rung den Erhalt des Ar beits plat zes erschwe ren. Eine abstrakte Gefährdung des Arbeitsplatzes reicht nicht aus. Es müs sen Tatsachen vorliegen, die den Rück schluss auf eine konkrete Gefähr dung des Arbeitsplatz we gen der Behinderung zulassen. Die Gleichstellung erfolgt auf Antrag durch die Bun de sa gen tur für Arbeit. Die Feststellung des GdB erfolgt auf Antrag durch die Versorgungsämter. Gemäß 2 Abs. 1 SGB IX sind Menschen behindert, wenn ihre kör per li chen und geis ti gen Fähigkeiten und seelische Gesundheit voraussichtlich län ger als 6 Monate von dem für das Lebensalter ty pi schen Zustand ab wei chen und daher ih re Teil ha be ge sell schaftlichen Leben be ein träch tigt ist. Als Grundlage für die Beurteilung einer Behinderung und der Fest stel lung des GdB die nen die in der Anlage zu 2 der Versorgungsmedizin-Ver ordnung vom 10. De zem ber 2008 geregelten Versorgungsmedizinische Grund sät ze (früher: AhP). Aus gangs punkt für die Be ur tei lung und Feststel lung der Be hin de rung sind einzelne "Funktionssysteme": Gehirn/Psyche; Au gen; Ohren; Atmung; Herz- Kreis lauf; Verdauung; Harn or ga ne; Geschlecht sap pa rat; Haut; Blut einschließlich blutbildendes Ge we be und Immun sys tem; in ne re Sekretion und Stoffwechsel; Ar me; Bei ne; Rumpf. CFS wird in den "Versorgungsmedizinischen Grundsätzen" als So ma ti sierungs-syn drom ähn lich einer Fibromyalgie aufgeführt. Es darf bezweifelt wer den, dass die se Kategorisierung der Krankheit gerecht wird. Nach den Vor schrif ten des Schwerbehindertenrechts kommt es jedoch nicht auf die Diag no se an, sondern auf das Aus maß der hieraus resultierenden Funktionsstö run gen. Aufgabe des im Ver wal tungs- oder Gerichtsverfahren gehörten Gut ach ters ist es, die vorliegende Erkrankung in ihren Funk tions ein schränkun gen bezogen auf das ein zel ne Funktionssystem zu be schrei ben, z.b. durch die Angabe von einer Min de rung der Kraft oder kog ni ti ven Störungen. Liegen mehrere Beeinträchtigungen vor, so wird der GdB nach den Aus wirkun gen der Be ein träch ti gun gen in ihrer Gesamtheit unter Be rück sich ti gung ih rer wech sel sei ti gen Be zie hun gen festgestellt. Die GdB-Werte der ein zelnen Be ein träch ti gun gen werden also nicht addiert, sondern "integriert".

4 4 Krankengeld Gesetzlich Krankenversicherte haben Anspruch auf Kran ken geld, wenn die Krank heit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kos ten der Kran ken kas se sta tio när in ei nem Kran ken haus, einer Vor sor ge- oder Reh a bi li ta tions ein richtung be han delt wer den. Kran ken geld wird für längs tens 78 Wo chen gewährt. Versicherte sind verpflichtet, sich auf Veranlassung ihrer Kran ken kas se einer Be gut ach tung durch den Medizinischen Dienst der Kran ken kas sen (MDK) zu un ter zie hen. Die Krankenkassen ord nen ei ne solche Be gut achtung z.b. an, wenn Zwei fel an der Ar beits un fä hig keit des Versicherten be stehen. Laut Gesetz ( 275 Abs. 1a SGB V) sind Zweifel an der Ar beits un fä higkeit z.b. in Fäl len an zu neh men, in de nen Ver si cher te auf fäl lig häufig oder auf fäl lig häufig nur für kurze Dau er ar beits un fä hig sind. Schreibt der MDK den Versicherten gesund, kann der behandelnde Arzt eine Zweitbegutachtung beantragen. Kommt die Krankenkasse auch dann zu dem Ergebnis, dass der Ver si cher te ar beits fä hig und die Kran ken geld leistung deshalb einzustellen ist, er hält dieser einen entsprechenden Bescheid. Ge gen diesen kann in ner halb ei nes Monats Wi der spruch eingelegt werden. Hat der Wi der spruch kei nen Er folg, kann in ner halb eines weiteren Mo nats Klage bei dem zuständigen Sozialgericht er ho ben werden. Kommt der MDK hingegen zu dem Ergebnis, dass die Er werbs fä hig keit des Versicherten erheblich gefährdet oder ge min dert ist, kann die Kran kenkas se dem Versicherten eine Frist von zehn Wochen set zen, in ner halb der ein An trag auf Leis tun gen zur medizinischen Rehabilitation und zur Teil ha be am Ar beits le ben zu stellen ist. Wird der Antrag nicht innerhalb der Frist gestellt, ent fällt der An spruch auf Krankengeld mit Ablauf der Frist! Es ist da her ratsam, der Auf for de rung der Kran ken kas se zu folgen, und zwar auch dann, wenn man der Auffassung ist, die REHA nüt ze nichts. Stellt sich im Verlauf der REHA-Maßnahme heraus, dass der Ver si cher te (teil wei se oder volls tän dig) erwerbsgemindert ist, gilt sein REHA-An trag als An trag auf Er werbs min de rungs ren te ( 116 SGB VI). Der Ren ten be zug führt dann rück wir kend zum Weg fall des Kran ken gel des ab dem Zeit punkt der Ren ten ge wäh rung. Ge gen die ge setz lich an ge ord ne te Umdeutung sei nes RE HA-Antrages in einen Ren ten an trag kann sich der Ver si cher te nur mit einem "berechtigten Interesse" weh ren. Das In te res se des Ver si cher ten, weiter hin und möglichst lange das im Ver gleich zu Rentenleistungen höhere

5 5 Kran ken geld in An spruch nehmen zu wollen, soll laut Rechtssprechung in der Regel nicht schüt zens wert sein. Von der Recht spre chung anerkannt ist hin ge gen das Hi naus schie ben des Rentenbeginns, um ei ne we sent li che Erhö hung des Rentenanspruchs zu erreichen, z.b. durch eine evtl. noch mög liche Er fül lung der Vo raus set zun gen für eine Erhöhung der Ren ten be messungs grund la ge. Der Ver si cher te kann ei ne förmliche Entscheidung von seiner Kran ken kas se ver lan gen, ob sie dem Aus schluss der Ren te nan trags fiktion zu stimmt. Gegen den Be scheid der Kran ken kas se kann der Versicherte dann Wi der spruch und Klage ein rei chen (vgl. hierzu das Ur teil des Bun desso zial ge richts vom 07. Dezember 2004, Az. B 1 KR 6/03 R). Erwerbsminderungsrente Lehnt der Rentenversicherungsträger einen Rentenantrag ab, so kann gegen den Ab leh nungs be scheid innerhalb einer Frist von einem Monat Wi derspruch ein ge legt wer den. Im Rah men des Widerspruchsverfahrens soll ten ak tu el le ärzt li che Berichte oder Un ter su chungs er geb nis se vorgelegt wer den. Zwin gend er for der lich ist dies je doch nicht, da der Ver si cher te nicht ge setzlich verpflichtet ist, den Wi der spruch zu be grün den. Lehnt der Ren ten ver siche rung trä ger Rentenleistungen wei ter hin ab, so er lässt er einen Wi derspruchs be scheid. Gegen die ablehnende Ent schei dung kann dann innerhalb von einem Mo nat nach Zugang des Wi der spruchs be schei des Klage beim So zi al ge richt erhoben wer den. Zur Feststellung der Leis tungs fä hig keit des Ver si cher ten holen die Gerichte in der Re gel Befundberichte der be han delnden Ärz te sowie medizinische Sachvers tän di gen gu tach ten ein. Voll erwerbsgemindert sind Versicherte, die wegen Krankheit oder Be hinde rung auf nicht absehbare Zeit außerstande sind, unter den üblichen Bedin gun gen des all ge mei nen Ar beits mark tes mindestens drei Stunden täg lich er werbs tä tig zu sein. Ren te we gen teilweiser Erwerbsminderung er hal ten Ver si cher te, die wegen Krank heit oder Be hin de rung auf nicht ab seh ba re Zeit au ßers tan de sind, unter den üb li chen Bedingungen des all ge mei nen Ar beitsmark tes mindestens sechs Stun den täg lich erwerbstätig zu sein. Die Diagnose ist nicht entscheidend für die Frage, ob (volle oder teil wei se) Er werbs min de rung vor liegt. Ent schei dend ist, ob Störungen der kör per li chen und geis ti gen Funk ti ons fä hig keit vor lie gen, die die Leis tungs fä hig keit des Ver si cher ten so sehr einschränken, dass er nicht mehr in der Lage ist, mindes tens drei bzw. min des tens sechs Stunden täglich ei ner Er werbs tä tig keit nach zu ge hen.

6 6 Seit einer Rechtsänderung im Jahr 2001 kommt es nur noch darauf an, ob bzw. wie lange der Ver si cher te auf unter den üblichen Bedingungen des allge mei nen Ar beits mark tes tä tig sein kann. Der konkrete bisherige Be ruf ist nicht ge schützt. Reicht also die geistige und körperliche Leis tungs fä hig keit ei nes in füh ren der Position tätigen Angestellten noch aus, um geis tig und körperlich leichte Tä tig kei ten mindestens sechs bzw. mindestens drei Stunden täglich auszuüben, ist er nicht voll bzw. teilweise er werbs ge min dert. Aufgrund der Übergangsregelung des 240 SGB VI haben Personen, die vor dem 02. Januar 1961 geboren sind, den Vorteil, dass sie eine Rente wegen teil wei ser Er werbs min de rung bereits dann erhalten, wenn sie berufsunfä hig sind. Be rufs un fä hig im Sin ne des 240 SGB VI ist derjenige, der (a) sei nen bisherigen Be ruf nicht mehr ausüben kann und (b) auch nicht auf ei nen anderen gesundheitlich und sozial zu mut ba ren Beruf ver wie sen werden kann. Zur Klärung der Frage der "so zia len Zumutbarkeit" eines Ver weisungs be ru fes hat das Bundessozialgericht ein Mehrs tu fen sche ma ent wickelt. Jemand, der zwar seinen bisherigen Beruf nicht mehr ausüben kann, des sen Leistungsfähigkeit aber ausreicht, um einen Beruf aus zu üben, der auf derselben oder auch auf der nächst nied ri ge ren Stufe ein zu ord nen ist, ist nicht berufsunfähig. Zur Klärung der Frage der so zia len Ver weis bar keit werden in sozialgerichtlichen Verfahren berufskundliche Gut ach ten ein ge holt. Private Berufsunfähigkeitsversicherung Der sozialrechtliche Begriff der Berufsunfähigkeit ist nicht identisch mit dem gleich lau ten den Begriff in der privaten Be rufs un fä hig keits ver si che rung. In der pri va ten Be rufs un fä hig keits ver si che rung ist be rufs un fä hig, wer sei nen zu letzt aus ge üb ten Beruf, so wie er ohne ge sund heit li che Be ein träch ti gung aus ge stal tet war, in fol ge Krankheit, Kör per ver let zung oder mehr als al tersent spre chen dem Kräf te ver fall ganz oder teilweise vo raus sicht lich auf Dau er nicht mehr ausüben kann. Als weitere Vo raus set zung ei ner Leis tungs pflicht des Versicherers wird in der Regel ver ein bart, dass die ver si cher te Per son auch kei ne andere Tätigkeit ausübt oder aus üben kann, die zu über neh men sie auf Grund ihrer Aus bil dung und Fä hig kei ten in der La ge ist und die ihrer bis he ri gen Lebensstellung ent spricht. Im Versicherungsvertrag wird auch geregelt, ab welchem Grad der Be rufsun fä hig keit der Versicherer verpflichtet ist, die vereinbarte Leistung zu erbrin gen. In der Regel wird hier ein Grad von 50% vereinbart. Der Grad der

7 7 Be rufs un fä hig keit wird in erster Linie danach bestimmt, um wel chen zeit lichen Anteil die kon kre te Be rufs au sü bung aufgrund der eingetretenen Gesund heits stö run gen eingeschränkt ist. Kostenübernahme in der gesetzlichen Krankenversicherung Gesetzlich Krankenversicherte haben Anspruch auf Kran ken be hand lung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlim me rung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Kran ken be hand lung umfasst unter anderem ärztliche Behandlung und Versor gung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln. Der Anspruch auf Kranken be hand lung unterliegt allerdings Einschränkungen. Er umfasst nur solche Leistungen, die zweckmäßig und wirtschaftlich sind und deren Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkennt nis se entsprechen. Nach einem Urteil des Bundessozialgerichts vom 13. Dezember 2005 (Az. B 1 KR 21/04 R) erfüllt eine Leistungserbringung den allgemein an er kann ten Stand der medizinischen Erkenntnisse erst dann, wenn sie nicht nur von ein zel nen Ärzten, sondern von der großen Mehrheit der einschlägigen Fachleu te (Ärzte und Wissenschaftler) befürwortet wird und, von einzelnen, nicht ins Gewicht fallenden Gegenstimmen abgesehen, ein Konsens über die Zweck mä ßig keit der Therapie besteht. Dies setzt im Regelfall voraus, dass über Qualität und Wirksamkeit der neuen Methode, die in ihrer Ge samt heit und nicht nur in Bezug auf Teilaspekte zu würdigen ist, zu ver läs si ge, wis senschaft lich nachprüfbare Aussagen gemacht werden können. In den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) als obers tes Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahn ärz te, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen in Deutsch land wird der Umfang der von den Krankenkassen geschuldeten ambu lan ten Leistungen verbindlich festgelegt (Leistungskatalog). Eine nicht im Leistungs katalog enthaltene Behandlungsmethode ist "neu" Eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode darf in der vertrags ärzt li chen und vertragszahnärztlichen Versorgung zu Lasten der Kranken kas sen nur erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss hier zu eine positive Empfehlung abgegeben hat. Nur in Aus nah me fäl len hat das Bundessozialgericht eine Leistungspflicht der Krankenkassen für neue

8 8 Un ter su chungs- und Behandlungsmethoden, die (noch) nicht in den Leistungs ka ta log aufgenommen wurden, anerkannt: 1. Von einem sog. Systemversagen ist die Rede, wenn die fehlende An er kennung einer neuen Untersuchungs- oder Behandlungsmethode darauf zurück zu füh ren ist, dass das Verfahren vor dem Bundesausschuss trotz Er füllung der für eine Überprüfung notwendigen formalen und inhaltlichen Voraus set zun gen nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt wurde. 2. Ein sog. Seltenheitsfall liegt vor bei einer Krankheit, die nur ext rem sel ten auf tritt, deshalb im nationalen wie im internationalen Rahmen we der sys tema tisch erforscht noch behandelt werden kann und bei der somit für den Wirk sam keits nach weis positive Forschungsergebnisse bzw einem be stimmten Standard entsprechende wissenschaftliche Fach ver öf fent li chun gen nicht ver langt werden können. Wegen der Verbreitung des Krank heits bil des werden CFS-Erkrankte nicht in den Kreis der Sel ten heits fäl le gezogen. 3. Ein sog. Off-Label-Use (Anwendung von Arzneimitteln für eine Krankheit, für welche das Arzneimittel nicht zugelassen ist) kommt (nur) in Betracht, wenn es (1.) um die Behandlung einer schwerwiegenden (le bens be droh lichen oder die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigenden) Erkran kung geht, wenn (2.) keine andere Therapie verfügbar ist und wenn (3.) auf grund der Datenlage die begründete Aussicht besteht, dass mit dem betref fen den Präparat ein Behandlungserfolg (kurativ oder palliativ) erzielt werden kann. An den letzten Punkt stellt das Bundessozialgericht sehr strenge An for de run gen. So muss entweder die Erweiterung der Zulassung bereits be an tragt und die Ergebnisse einer kontrollierten klinischen Prüfung der Pha se III (gegenüber Standard oder Placebo) veröffentlicht sein und eine klinisch relevante Wirksamkeit bzw einen relevanten Nutzen bei vertretbaren Ri si ken belegen. oder es sind außerhalb eines Zulassungsverfahrens gewon ne ne Erkenntnisse veröffentlicht, die über Qualität und Wirksamkeit des Arz nei mit tels in dem neuen Anwendungsgebiet zuverlässige, wis sen schaftlich nachprüfbare Aussagen zulassen und aufgrund deren in den ein schlä gigen Fachkreisen Konsens über einen voraussichtlichen Nutzen in dem vorge nann ten Sinne besteht. Das Bundesverfassungsgericht hatte zu der Frage des Off-Label-Uses in seiner rich tungs wei sen den Entscheidung vom 06. Dezember 2005 (Az. 1 BvR 347/98, "Nikolaus-Beschluss") entschieden, dass es mit mit dem Grund gesetz nicht vereinbar ist, den Einzelnen einer Ver si che rungs pflicht in der ge-

9 9 setz li chen Krankenversicherung zu unterwerfen und gegen zu leistenden Bei trä ge eine notwendige Krankheitsbehandlung ge setz lich zuzusagen, ihn an de rer seits aber, wenn er an einer le bens be droh li chen oder sogar re gel mäßig tödlichen Erkrankung leidet, für die schul me di zi ni sche Be hand lungs metho den nicht vorliegen, von der Leistung einer be stimm ten Be hand lungs metho de durch die Krankenkasse auszuschließen und ihn auf eine Fi nan zierung der Behandlung außerhalb der gesetzlichen Kran ken ver si che rung zu ver wei sen. Als entscheidendes Kriterium nannte al so auch das Bun des verfas sungs ge richt, dass es sich um eine le bens be droh li che oder sogar regel mä ßig tödliche Erkrankung handeln muss. Zu dem muss die vom Ver sicher ten gewählte Behandlungsmethode eine auf In di zi en gestützte, nicht ganz fern liegende Aussicht auf Heilung oder we nigs tens auf eine spürbare po si ti ve Einwirkung auf den Krankheitsverlauf ver spre chen. Lehnt die Krankenkasse einen Antrag auf Kostenübernahme für eine Behand lung mit einem bestimmten Medikament oder mit einer bestimmten The ra pie ab, kann der Versicherte auf Kostenübernahme klagen. Eine Klage auf Kostenübernahme setzt allerdings voraus, dass die Kosten noch nicht ent stan den sind. Hat der Versicherte die Behandlung schon begonnen und selbst finanziert, kann er auf Kostenerstattung klagen. Voraussetzung eines Anspruchs auf Kostenerstattung ist, dass die Leistung unaufschiebbar war und die Krankenkasse diese Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder dass sie die Leistung zu Unrecht abgelehnt hat. Allgemeingültige Aussagen über Erfolgschancen einer Klage bei CFS-Erkran kung können nicht getroffen werden. Jedoch können die Chancen für eine Durchsetzung der Kos ten über nah me im sog. "off-label"-bereich in der gesetz li chen Kran ken ver si che rung nur als schlecht bezeichnet werden. Die von der Rechtsprechung auf ge stell ten hohen Kriterien für eine Kos ten über nah me wird ein CFS-Kranker leider re gel mä ßig nicht erfüllen. Beihilfe In einer Entscheidung vom 27. August 2003 (Az. 6 A 2238/02) hat das Verwal tungs ge richt Oldenburg entschieden, dass Beihilfeleistungen nicht al lein des halb abgelehnt werden dürfen, wenn es sich bei der fraglichen Be handlungs me tho de nicht um eine wissenschaftlich allgemein anerkannte Me thode handelt. Im kon kre ten Fall ging es um vom Zahnarzt der Klägerin durchge führ te Ei gen blut be hand lun gen zur Behandlung des bei der Klägerin vor liegen den CFS. Das Gericht führte aus, dass es die Fürsorgepflicht gebiete, ei-

10 10 ne Bei hil fe zu dem Grunde nach notwendigen Leistungen zu gewähren, wenn sich eine wis sen schaft lich allgemein anerkannte Methode für die Be hand lung ei ner bestimmten Krankheit - z. B. unbekannter Genese - noch nicht he raus ge bil det habe. Weitere Voraussetzung der Beihilfefähigkeit sei je doch, dass die wissenschaftlich noch nicht allgemein anerkannte Be handlungs me tho de nach einer medizinischen Erprobungsphase entsprechend dem ge gen wär ti gen Stand der Wissenschaft noch wissenschaftlich all gemein anerkannt wer den kann. Anhand des letztgenannten Kriteriums hatte das Gericht die Klage dann im Er geb nis abgewiesen. Nach Beweisaufnahme war es zu der Auffassung gelangt, dass die strei ti ge Be hand lung nicht vor dring lich auf eine Behandlung des CFS ab zie le, sondern allgemein der Stär kung und Kräftigung des Organismus diene. Vor diesem Hintergrund sei nicht an zu neh men, dass die wissenschaftlich noch nicht allgemein anerkannte Me tho de nach einer medizinischen Er pro bungspha se entsprechend dem ge gen wär ti gen Stand der Wissenschaft noch wissen schaft lich allgemein an er kannt wer den könne. Kostenübernahme in der privaten Krankenversicherung (Krank heitskos ten ver si che rung) Wer eine private Krankheitskostenversicherung abgeschlossen hat, hat Anspruch auf Kostenübernahme für eine medizinisch notwendige Heil be handlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Ob es sich bei der zu behandelnden Krank heit um eine medizinisch anerkannte Krankheit handelt oder nicht, ist nicht wesentlich. Eine exakte klinische Diagnose ist nicht erforderlich. Aus reichend ist ein anomaler geistiger oder körperlicher Zustand bzw. eine Stö rung kör per li cher Funktionen. Einen Schwerpunkt von Streitigkeiten im Be reich der privaten Krankenversicherung stellt die Frage der medizinischen Notwen dig keit der Heilbehandlung dar. Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs sind ärzt li che Be hand lungen medizinisch notwendig, "wenn es nach den ob jek ti ven me di zi ni schen Be fun den und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeit punkt der Be handlung vertretbar war, sie als medizinisch not wen dig an zu se hen". Vertretbar ist die Be hand lung dann, wenn sie das zugrundeliegende Leiden diagnostisch hin rei chend er fasst und eine adäquate, geeignete Therapie anwendet.

11 11 Am 12. Juni 1996 (Az. 20 U 220/95) hat das OLG Hamm entschieden, dass "bei Krankheiten, für die es noch keine allgemein an er kann te Therapie gibt, (..) nur solche Behandlungsmethoden von der Kos ten er stat tung aus zu schließen (sind), für die ein wissenschaftlicher An satz nicht erkennbar ist und bei de nen keinerlei nachvollziehbare Ein wir kun gen auf das Krankheitsbild ob jekti vier bar sind. Ob die sogenannte Schul me di zin das Behandlungskonzept als wis sen schaft lich allgemeine anerkannt be trach tet, ist demgegenüber von unter ge ord ne ter Bedeutung." Das OLG führ te weiter aus, dass es für die Eintritts pflicht des privaten Kran ken ver si che rers nebensächlich ist, ob ein bei dem Versicherungsnehmer fest ge stell tes CFS eine medizinisch anerkannte Krank heit ist. Eine exakte klinische Di ag no se sei nicht erforderlich. Aus reichend sei vielmehr ein anormaler geis ti ger oder körperlicher Zustand des Ver si cher ten. Im konkreten Fall, in dem es um die Kostenübernahme für eine umfangreiche Diagnostik, eine sog. im mu no lo gi sche Systemanalys ging, wies das Gericht die Klage jedoch ab. Der im Ge richts ver fah ren hin zu ge zoge ne Sachverständige hatte aus dem Zustand bzw. den Symptomen der Klä ge rin für die zahlreichen streitigen Laborteste kei ne hinreichende Be rechti gung ableiten können. Nach Auffassung des Sach ver stän di gen sei es nicht ver tret bar ge we sen, bei dem gegebenen Krank heits bild eine solche Anzahl von z.t. nicht ziel ge rich te ten La bor un ter su chun gen vorzunehmen. In einer Entscheidung vom 16. März 1999 (Az. 16 S 323/98) hatte das LG Wup per tal entschieden, dass "die Behandlung einer als CFS di ag nos ti zierten chronischen Müdigkeit (...) vom Krankenversicherer nicht als medizinisch nicht notwendig bezeichnet und von der Erstattung ausgeschlossen werden (kann), weil es in der medizinischen Fachwelt einen tiefgreifenden Mei nungsstreit über die Frage gibt, ob es CFS gibt, wie die Krankheit richtig de fi niert, di ag nos ti ziert und therapiert wird. Dieser Schulenstreit darf nicht auf dem Rücken der Versicherten ausgetragen werden." Kos ten ge sichts punk te spielen nach dem geltenden Ver si che rungs vertrags ge setz (VVG) nur insoweit eine Rolle, als die Aufwendungen für die Heil be hand lung nicht in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten (Heil be hand lungs-)leistungen stehen dürfen. Im Ergebnis lässt sich also sagen, dass sich Ansprüche gegenüber dem priva ten Krankheitskostenversicherer mit einiger Erfolgsaussicht durchsetzen las sen.

12 12 Erwerbs(un)fähigkeit und Grundsicherung Anspruch auf Grundsicherung für Arbeitssuchende setzt Er werbs fä hig keit des An trag stel lers voraus. Als erwerbsfähig im Sinne des SGB II gilt, wer 3 Stun den täglich (bzw. 15 Stunden wöchentlich) arbeiten kann. Jemand, der (nur) teilweise erwerbsgemindert im Sinne der ge setz li chen Ren ten ver si cherung ist, ist demnach erwerbsfähig im Sinne des SGB II. Mit dem Empfang von Leistungen zur Grundsicherung für Ar beits su chen de ist die Verpflichtung ver bun den, die ver blie be ne Leistungsfähigkeit dem Ar beits markt bzw. der Ar bei ts ve r m i ttlung des Job Cen ters zur Verfügung zu ste llen. Es besteht also die Verpflichtung, Eingliederungsbemühungen zu un ter neh men. Sieht sich ein Betroffener nicht mehr in der Lage, dem Arbeitsmarkt drei Stun den täg lich zur Verfügung zu stehen, ist es nicht ratsam, vom Job Cen ter an ge bo te ne Maß nah me einfach zu verweigern. Folge einer schuld haf ten Ver wei ge rung ist die Ver sa gung von Leistungen. Ergeben sich für den zustän di gen Bearbeiter des Job Cen ters An halts punk te für Zweifel an einer aus rei chen den Erwerbsfähigkeit des Leis tungs emp fän gers, ist er gehalten, me di zi ni sche Ermittlungen einzuleiten. Im Rah men des Prüfverfahrens werden z.b. medizinische Un ter la gen bei ge zo gen und Gut ach ten in Auftrag gege ben. Grundsätzlich sollte sich der Leistungsempfänger der Begutachtung nicht ent zie hen, da er zur Mit wir kung ver pflich tet ist Hält der zuständige Sachbearbeiter den Leistungsempfänger für er werbs unfä hig, so sind die ALG-II-Leistungen wegen Wegfalls ihre Vo raus set zun gen grund sätz lich einzustellen. Vor Ein stel lung der Grundsicherungsleistungen muss der Sach be ar bei ter jedoch den Trä ger der Grund si che rungs leis tun gen für Erwerbsgeminderte in das Verfahren einbeziehen. Denn ist ein Hil fe bedürf ti ger erwerbsfähig, fällt er in die Zuständigkeit des SGB II-Trägers, ist er nicht erwerbsfähig, in die des SGB XII-Trägers. Teilt der SGB XII-Trä ger die Auf fas sung, dass der Leis tungs emp fän ger er werbs un fä hig ist, hat er Leis tungen zur Grundsicherung bei Er werbs min de rung nach dem SGB XII zu gewäh ren. Hält er den Leistungsempfänger hingegen für erwerbsfähig, so entschei det die gemeinsame Einigungsstelle über die Er werbs(un)fähigkeit. Bis zu de ren Entscheidung ist sind weiterhin Leistungen nach dem SGB II zu zah len ("Nahtlosregelung"). Der Leistungsempfänger, der sich (entgegen der Auffassung des Job Centers) selbst für erwerbsunfähig hält, sollte wäh rend sei nes Bezuges von SGB II-Leis tun gen einen Antrag auf Leistungen nach dem SGB XII stellen. Die Zu ord nung zur richtigen Leistungsart bzw. zum richtigen Leis tungs trä ger ist für den Leis tungs emp fän ger u.a. deshalb von Interesse, weil mit dem Be zug

13 von SGB-II-Leistungen z.b. die Verpflichtung zur Aufnahme einer Arbeit verbun den ist, die das JobCenter ggf. mit Sanktionen (Leistungsminderung bzw. -wegfall) durchsetzen kann. Geht der SGB XII-Träger -wie auch der SGB II- Trä ger- von der Er werbs fä hig keit des An trag stel lers aus, so wird er den Antrag auf SGB XII-Leistungen ab leh nen. Hier ge gen besteht dann die Mög lichkeit, innerhalb eines Monats Widerspruch ein zu le gen. Bei er folg lo sem Wider spruchs ver fah ren besteht die Möglichkeit, in ner halb ei nes Mo nats nach Zu gang des Widerspruchsbescheides Klage beim So zi al ge richt zu er he ben. Die Frage der Erwerbs(un)fähigkeit wird dann ggf. durch die Ein ho lung ei nes me di zi ni schen Sachverständigengutachtens geklärt werden. Mehrbedarf Beim CFS-Erkrankten liegt oft ein Mangel an Mikronährstoffen und Spu re nele men ten vor. Ist aus medizinischen Gründen eine kostenaufwändige Er nährung er for der lich, be steht zusätzlich zu den Regel- und KdU-Leis tun gen (KdU= Kosten der Unterkunft und Heizung) Anspruch auf einen sog. Mehrbe darf in an ge mes se ner Höhe. "Angemessen" ist in der Regel ei ne Krankheits kos ten zu la ge in Höhe von 10% bis 20% des Eck-Regelsatzes. Zur Klä rung der Frage, ob aus medizinischen Gründen eine kos te nauf wän dige Er näh rung erforderlich ist, stützen sich sowohl die JobCenter als auch die So zi al ge richt auf die "Empfehlungen des Deutschen Vereins zur Ge wäh rung von Krankenkostzulagen in der Sozialhilfe". Danach ist bei Er kran kun gen, die nach dem all ge mein anerkannten Stand der Humanmedizin kei ner spe zifi schen Diät, sondern ei ner sog. Vollkost bedürfen, ein Mehr be darf re gelmä ßig zu verneinen. Bei ver zeh ren den (konsumierenden) Er kran kun gen mit er heb li chen kör per li chen Aus wir kun gen, kann nach den Emp feh lun gen des Deut schen Vereins im Einzelfall jedoch ein er höh ter Ernährungsbedarf vorlie gen. Beispielhaft wer den hier fort schrei ten de/fortgeschrittene Krebsleiden, HIV/AIDS, Multiple Sklerose sowie schwere Ver läu fe entzündlicher Dar merkran kun gen wie Morbus Crohn und Colitis ulcerosa ge nannt. Ob der Leistungsempfänger aufgrund seiner Erkrankung einen er höh ten Ernäh rungs be darf hat, ist im Streitfall vor dem Sozialgericht mithilfe ei nes medi zi ni schen Sach ver stän di gen gut ach tens zu klären. Joachim Laux, Rechtsanwalt Fachanwalt für Medizinrecht Fachanwalt für Versicherungsrecht