OP des Primärtumors beim metastasierten kolorektalen Karzinom - Contra

Transkript

1 MEDICAL SCHOOL HANNOVER OP des Primärtumors beim metastasierten kolorektalen Karzinom - Contra Stefan Kubicka Gastroenterology, Hepatology and Endocrinology

2 Standardvorgehen bei inoperablen kolorektalen Karzinomen im Stadium IV Symptomatischer Primärtumor OP 4 6 Wo Chemotherapie Asymptomatischer Primärtumor Chemotherapie? OP

3 Surgical practice patterns for patients 65 years of age with stage IV CRC in a US population-based cohort: 9,011 from 1991 to Temple et al., JCO 2004 CDS= cancer directed surgery

4 Use of Surgery Among Elderly Patients With Stage IV Colorectal Cancer Larissa K.F. Temple et al., JCO 2004 Alle Patienten CDS Keine CDS Keine OP Stoma/Bypass Späte OP 31 % 0,8 %

5 Therapie-assoziierte 30-Tages Mortalität n Diagnose 30 T Mortalität NEJM Kolon, (4% UICC IV) open res. 1% 435 Kolon, (2% UICC IV) laparasc. <1% Temple et al Kolorektal UICC IV (>65) 10 % JCO 2004 Kleespies A 156 Kolon UICC IV 5,1 % 77 Rektum UICC IV 3,9 % Ferjani J 460 Elektiv UICC IV 6,7 % Lancet Oncol Notfall UICC IV 20,2 % 30 Tages Mortalität unter palliativer Chemotherapie: Therapie-assoziierte Toxizität 1-2 % Krebs-assoziierte Frühmortalität 0,5-1 %

6 Gesamtüberleben Pooled Safety and Efficacy Analysis Examining the Effect of Performance Status on Outcomes in Nine First-Line Treatment Trials Using Individual Data From Patients With Metastatic Colorectal Cancer. Daniel J. Sargent et al. JCO Patienten mit schlechtem Performance-status (PS) profitieren von einer Kombinationschemotherapie PS 0-1 PS 2 Todesrate in den ersten 60 Tagen seit der Randomisierung: 3% bei PS 0-1 gegenüber 12% bei PS 2 (p ) Bei Patienten mit PS 2 ging in 54% der Todesfälle ein Tumorpregress voraus Verminderung der Krebsfühmortalität durch besser wirksame Kombinationschemotherapie.

7 Phase II Phase III Tumorprogess unter Erstlinientherapie n RR PFS (Mo) PD EORTC Fu24h % 4,1 28 % Fu24h+LV % 5,6 26 % Fu+LV % 4 26 % CRYSTAL FOLFIRI ,7 % 8,0 9,0 % FOLFIRI+Cetux 46,9 % 8,9 8,8 % CAIRO-2 CapOx+Bev % 10, 7 6 % PACCE FU/LV/Ox+Bev % 11,4 4 % FU/LV/Iri+Bev % 11,7 3 % Tournigand FOLFIRI % % FOLFOX % 10,6 13 % OPUS FOLFOX % 7,2 13 % FOLFOX4+Cetux % 7,2 11 %

8 Strategien nach Beginn der Erstlinientherapie asymptomatischer Primärtumor Induktions- Chemo (3-6 Mo) RR / SD PD OP asymptomatischer Primärtumor palliative Chemo PD OP asymptomatischer Primärtumor palliative Chemo PD + Sympt. Primarius OP

9 6 Zyklen FOLFOX7 (3 Monate) Median duration 4,8 months Median duration 3,9 months Chibaudel B et al. JCO 2009

10 Can Chemotherapy Be Discontinued in Unresectable Metastatic Colorectal Cancer? The GERCOR OPTIMOX2 Study Benoist Chibaudel et al., JCO 2009 p = p = 0.42 DDC = PFS 1 + PFS 2

11 Outcome of Primary Tumor in Patients With Synchronous Stage IV Colorectal Cancer Receiving Combination Chemotherapy Without Surgery As Initial Treatment. George A. Poultsides et al., JCO 2009

12 Outcome of Primary Tumor in Patients With Synchronous Stage IV Colorectal Cancer Receiving Combination Chemotherapy Without Surgery As Initial Treatment. George A. Poultsides et al., JCO 2009

13 Erfolgs- und Komplikationsrate von Stents bei maligner Darmobstruktion Garcia-Cano

14 Therapieschema für Patienten mit kolorektalen karzinomen im Stadium IV und - Schlechtem Performance-Status, Multiorganbefall, Erhöhte AP, Leukozytose - Peritonealkarzinose - B-RAF-Mutationen (mittleres Überleben ca Monate!) - Systemischen Tumor-Symptomen Asymptomatischer Primärtumor Chemotherapie Sympt. Primarius OP oder Endoskopie Bei symptomatischem Primärtumor zum Zeitpunkt der Diagnose: Einzelfallentscheidung!

15 A Phase II Trial of 5-Fluorouracil, Leucovorin and Oxaliplatin (mfolfox6) Plus Bevacizumab for Patients with Unresectable Stage IV Colon Cancer and Synchronous Asymptomatic Primary Tumor: Results of NSABP C-10 L.E. McCahill et al. ASCO Patienten mit Kolonkarzinom: - Irresektabel im Stadium IV - Asymptomatischer Primarius - Guter Performance-Status Keine Resektion des Primarius mfolfox6 + Bevacizumab (5mg/kg) Komplikationen durch den Primarius, die eine Operation oder den Tod zufolge hatten: Operation: 10 (11,5 %) Obstruktion (8) Perforation (1) Schmerzen (1) Tod: 2 (2,3 %) Perforation (1) Obstruktion (1) Keine inakzeptable Komplikationsrate durch den Primarius Den meisten Patienten (84 %) konnte ein Eingriff erspart werden Mittlere Überlebenszeit vergleichbar mit anderen Studien (19,9 Mo)

16 Zusammenfassung Unter modernen Chemotherapieprotokollen ist die primäre Progressionsrate unter 10 %, sodass asmptomatische Primärtumoren gut kontrollierbar sind und das Belassen des Primarius zu keinen inakzeptablen Komplikationsraten führt. Patienten mit irresektablen aggressiv wachsenden kolorektalen Karzinomen im Stadium IV benötigen eine rasche Induktionschemotherapie, um die Frühmortalität zu senken. Hier muss auf die Resektion eines asymptomatischen Primarius verzichtet werden. Bei Patienten mit gutem PS kann unter modernen Chemotherapien den meisten Patienten ein operativer Eingriff und das Risiko der postoperativen Mortalität erspart werden. Ein asymptomatischer Primarius kann bei diesen Patienten belassen werden.

17 S3-Leitlinie 2008 Bei Indikation zur systemischen Therapie kann der Primärtumor belassen werden. Ausnahmen können ein symptomatisch stenosierendes Tumorwachstum und / oder eine Hb relevante Blutung sein. Schmiegel et al. Z Gastro 2008