Nierenzellkarzinom. Klinikum Sindelfingen-Böblingen

Transkript

1 Lokale Therapien beim Nierenzellkarzinom i Gunnar Wendt-Nordahl Klinikum Sindelfingen-Böblingen

2 Nierenchirurgie 2009 Offen Laparoskopisch Minimal-invasiv invasiv (perkutan) (Active Surveillance) Abhängig von Tumorgröße Tumorlokalisation Nierenfunktion AZ/Komorbidität Ausstattung Erfahrung

3 Algorithmus Nierentumor Pat. OP-fähig? Tumor exzidierbar AS, RFA, Kryo Lap. möglich? Lap. möglich? Lap. NTx Offene NTx Lap. Nx Offene Nx

4 1. Frage Ist der Tumor exzidierbar?

5 Nephrektomie versus Tumorexzision

6 Nephrektomie versus Tumorexzision Nx Lap. Nx NTx Rezidivfreies i Überleben b (%) Lokalrezividfreies Überleben (%) Krebsspez. Überleben (%) Mittl. Follow-up: 3-5 Jahre AUA Guideline 2009

7 Nephrektomie versus Tumorexzision Nx Lap. Nx NTx Anzahl Pat Urolog. Komplikationen (%) 1,3 3,4 6,3 Sonst. Kompl. (%) 5,9 8,3 2,2 Transfusionen (%) ,1 81 8,1 AUA Guideline 2009

8 Nierentumorexzision bei großen Tumoren 601 Patienten mit T2-T3bT3b NCC, 567 Nx vs. 34 NTx Rezidiv bei 30% (Nx) und 12% (NTx) nach FU 5 Jahre Kein Lokalrezidiv bei NTx 2 Urinfisteln, 1 Nachblutung Margulis BJU Int 2007

9 Nx versus NTx Nierentumorexzision Perioperative Komplikationen gleich Onkologisches Ergebnis gleich Warum trotzdem besser als Nx?

10 Nierenfunktion nach Nx und NTx Retrospektive Analyse von 662 Patienten mit normalem Kreatinin GFR <45ml/min Nx ist signifikanter Risikofaktor für Entwicklung Nx ist signifikanter Risikofaktor für Entwicklung einer chronischen Niereninsuffizienz Huang Lancet Oncol 2006

11 Auswirkungen eingeschränkter Nierenfunktion Tod Kardiovask. Ereignis Hospitalisierung Über Patienten Mittl. Alter: 52 Jahre Follow-up: 2,8 Jahre Go et al. NEJM 2004

12 Nx versus NTx bei Tumoren 2-4cm in den USA Nx NTx Miller J Urol 2006

13 Nx versus NTx in Mannheim ( ) partielle Nx radikale Nx Anzah hl Jahr

14 2. Frage Laparoskopie op möglich?

15 Laparoskopische Tumornephrektomie

16 Laparoskopische Nephrektomie Gesicherte Vorteile: Postoperative Schmerzen Krankenhausverweildauer Rekonvaleszenz (Kosmetik) Immunsystem Portis 2002; Dunn 2000; Ono 1999; Abbou 1999

17 Laparoskopische Nephrektomie Ref. 5 Jahre rezidivfreies ÜL Patienten Offen Lap. (n) (%) (%) Saika Ono ,1 89,7 Portis T1-T2 Tumoren: Onkologisch gleichwertige Ergebnisse!

18 Limitationen Technische Limitation: Organgröße- und -gewicht

19 Kontraindikationen Kontraindikation Lokale Tumorinvasion Venenthrombus Cava-Thrombus Hilus-Lymphome

20 OP-Dauer Ref. Patienten Offen Lap. (n) (min.) (min.) Ono Clayman Goel Nakada* Lee*

21 Laparoskopische Nierentumorexzision

22 Laparoskopische Nierentumorexzision Technische h Limitationen it ti Kurze (< 30 min.) warme Ischämiezeit Intraoperative Organkühlung (kalte Ischämie) Ischämiebild!!!

23 Laparoskopische Nierentumorexzision COMPLICATIONS OF LAPAROSCOPIC PARTIAL NEPHRECTOMY IN 200 CASES Blutung/Nachblutung (Transf.) 9.5% Urinom 4.5% Revisionseingriffe i i iff 2% Offene Konversion 1%. Technically advanced procedure with potential for y p p complications. Gill J Urol 2005

24 LESS: Single Port Laparoskopie Vergleich LESS vs. konv. lap. Nephrektomie Nur leicht verlängerte OP-Zeit Vergleichbarer Blutverlust, Komplikationsrate Rekonvaleszenz Nur kleiner Bergeschnitt

25 Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery Urology jährige Patientin; atrophe Niere rechts

26 Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery

27 Müssen alle Nierentumoren operiert werden? Radiologe fragen? Histolog. Klärung? Biopsie? Nx? Lap-Nx? NTx? Lap-NTx? Keine OP - Wait and see? Minimal-invasive Therapie?

28 Häufigkeit beniger renaler RF Duchene % 26/186 Young % 35/211 Silver % 108/636 Sichere Differenzierung i zwischen soliden benignen und malignen Läsionen im CT und MRT nicht möglich Walter Brit J Radiol 2003

29 Active Surveillance? Wachstum von Nierentumoren Autor n cm FU cm/jahr Bosnik 37 <3,5 38 0,36 Randon 13 <3 42 0,21 Oda ,54 Kassouf , ,49 Meist kurzer Follow-up Metastasierung auch bei kleinen Tumoren möglich Tumorexzision später evtl. nicht mehr möglich Aber g g

30 Gewebedestruierende Verfahren Kryoablation Radiofrequenzablation Hochenergetischer h Fokussierter Ultraschall ll Zugangswege: offen/laparoskopisch/perkutan/extrakorporal

31 Komplikationen AUA Guideline 2009

32 Onkologische Sicherheit AUA Guideline 2009 The most striking finding with regard to local RFS is the significantly lower rates for the ablation therapies despite their short follow-up durations.

33 Algorithmus Nierentumor Pat. OP-fähig? + - Tumor exzidierbar + - AS, RFA, Kryo Lap. möglich? Lap. möglich? Lap. NTx Offene NTx Lap. Nx Offene Nx

34 Zusammenfassung Nierentumorexzision ist Therapiestandard für T1a-TumorenTumoren Wenn OP-technisch möglich ist NTx auch bei größeren Tumoren sicher Laparoskopische Nephrektomie ist Standard für nicht exzidierbare Tumoren Offene Nephrektomie bei großen Tumoren oder Gefäßinvasion Active Surveillance und gewebedestruierende Verfahren sind Einzelfällen vorbehalten