Antrag auf Einbürgerung (Stand Juni 2017)

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1 : Antrag auf Einbürgerung (Stand Juni 2017) Eingangsdatum Bitte ankreuzen oder ausfüllen. Nichtzutreffendes mit entfällt oder nicht zutreffend kennzeichnen. Sollte der Platz bei einem Angabefeld nicht ausreichen, weitere Ausführungen bitte auf einem gesonderten Beiblatt fertigen. Für Minderjährige über 16 Jahre ist ein eigener Antrag erforderlich. Ich beantrage die deutsche Staatsangehörigkeit 1. Antragsteller Familienname (ggf. auch Geburtsname) Eigenname Vorname(n) Vatersname(n)/Mittelname Anschrift am Ort des dauernden Aufenthalts (Postleitzahl, Ort, Straße und Hausnummer) Familienstand ledig verheiratet verwitwet geschieden verpartnert getrennt lebend Datum und Ort der Eheschließung/Verpartnerung seit (Datum) Frühere Ehen/Lebenspartnerschaften von bis aufgelöst durch Telefon (Handy oder Festnetz) freiwillig Scheidung Tod des früheren Ehegatten/Lebenspartners: Adresse (freiwillig) 2. Staatsangehörigkeit / Status der Antragstellerin/des Antragstellers Derzeitige Besonderer Status z.b. Asylberechtigte/r, ausländischer Flüchtling nicht belegt Frühere belegt durch durch Pass, Staatsangehörigkeitsausweis, usw. gültig bis: Verlustgrund: 3. Aktuelle Aufenthaltstitel Niederlassungserlaubnis Aufenthaltserlaubnis, gemäß gültig bis EU-Bürger Aufenthaltskarte für Angehörige von EU-Bürgern / Schweizer andere Aufenthaltstitel/-rechte welche? 4. Aufenthalt (Hier bitte Auslandsaufenthalte und Inlandsaufenthalte angeben / keine Besuchsaufenthalte) von bis in GEBURT 1

2 5. Eltern der Antragstellerin/des Antragstellers Leibliche Eltern Adoptiveltern Vater Mutter Familienname (ggf. auch Geburtsname) oder Eigenname Familienname (ggf. auch Geburtsname) oder Eigenname Familienstand zum Zeitpunkt Ihrer Geburt Familienstand zum Zeitpunkt Ihrer Geburt zum Zeitpunkt Ihrer Geburt zum Zeitpunkt Ihrer Geburt 6. Ehegatte/Lebenspartner der Antragstellerin/des Antragstellers Familienname (ggf. auch Geburtsname) Eigenname Vorname(n) Vatersname(n)/Mittelname Deutsche/r seit 7. minderjährige Kinder der Antragstellerin/des Antragstellers Im Haushalt lebend? Im Haushalt lebend? Im Haushalt lebend? Im Haushalt lebend? Nur auszufüllen bei minderjährigen Antragstellern bzw. mit einzubürgernden Kindern weitere Kinder auf einem Beiblatt? Das Sorgerecht liegt bei der Mutter dem Vater den Eltern gemeinsam Das Sorgerecht beruht auf: 2

3 8. Ausreichende Kenntnisse der deutschen Sprache ; belegt durch ; dies kann zur Ablehnung Ihres Einbürgerungsantrages führen. Gründe: ich bin über 60 Jahre alt und vom Nachweis befreit 9. Kenntnisse der Rechts- und Gesellschaftsordnung und der Lebensverhältnisse in Deutschland ; belegt durch ; dies kann zur Ablehnung Ihres Einbürgerungsantrages führen. Gründe: ich bin über 60 Jahre alt und vom Nachweis befreit 10. Straftaten im In- und Ausland Verurteilungen Tatbestand: Strafmaß: Tatbestand: Strafmaß: Anhängige Ermittlungsverfahren im In- und Ausland (Fortsetzung bitte auf gesondertem Blatt) 11. Wirtschaftliche Verhältnisse Arbeitnehmer unbefristetes Arbeitsverhältnis befristetes Arbeitsverhältnis bis selbständig seit Schüler / Azubi / Student sonstige andere Tätigkeit: Monatliches Nettoeinkommen: Unterhalt ist durch Unterhaltsansprüche gesichert Unterhalt erhalte ich von Ich beziehe Sozialhilfe, Arbeitslosengeld II Früher wurde Sozialhilfe, Arbeitslosengeld II bezogen von bis Monatliche Nettoeinkommen der übrigen Haushaltsangehörigen Name Derzeitige Tätigkeit Monatliches Nettoeinkommen Name Derzeitige Tätigkeit Monatliches Nettoeinkommen 3

4 12. Vermeidung von Mehrstaatigkeit Mir ist bekannt, dass die Einbürgerung grundsätzlich auch die Aufgabe oder den Verlust meiner bisherigen Staatsangehörigkeit erfordert und dass es Ausnahmen von diesem Grundsatz gibt, über die mich die Einbürgerungsbehörde bei Bedarf und auf mein Nachfragen hin weitgehend berät. Ich bin bereit für mich und meine miteinzubürgernden Kinder, die bisherige(n) Staatsangehörigkeiten aufzugeben und verpflichte mich nach schriftlicher Zusicherung die erforderlichen Schritte zu tun. die Aufgabe meiner bisherigen Staatsangehörigkeit ist nicht erforderlich, da ich Staatsangehöriger eines Mitgliedstaates der päischen Union oder der Schweiz bin. die Aufgabe meiner bisherigen Staatsangehörigkeit ist nicht möglich, da der Staat, dem ich angehöre, ein Ausscheiden aus der Staatsangehörigkeit nicht vorsieht bzw. die Entlassung regelmäßig verweigert. die Aufgabe meiner bisherigen Staatsangehörigkeit ist nicht erforderlich, da ich die Rechtstellung als Asylberechtigter/ausländischer Flüchtling innehabe. die Aufgabe meiner bisherigen Staatsangehörigkeit ist mir aus folgenden Gründen nicht möglich: 13. Sonstiges Als Antragstellerin/Antragsteller versichere ich, dass ein Antrag auf Einbürgerung bisher noch nicht gestellt wurde. am mit dem Aktenzeichen bei folgender Behörde gestellt und wie folgt beschieden wurde: 14. Nur bei minderjährigen Antragstellern auszufüllen: Vor- und Familienname des Vaters Vor- und Familienname der Mutter Ehe der Eltern besteht noch, aufgrund von Scheidung Tod des Vaters/der Mutter Die Vertretungsbefugnis liegt bei Eltern und begründet sich auf Sorgerecht Mutter sonstige: Vater (bitte Beleg beifügen) gerichtliche Anordnung 4

5 15. allgemeiner Schriftverkehr: Schreiben und Benachrichtigungen bitte ich auf dem Postweg, an meine vorgenannte Anschrift, zu senden.. an meine vorgenannte -Adresse zu senden. Unterschrift(en) Unterschrift(en) der Einbürgerungsbewerberin/des Einbürgerungsbewerbers bzw. vor Vollendung des 16. Lebenshres von der gesetzlichen Vertreterin/dem gesetzlichen Vertreter/den gesetzlichen Vertretern. Unterschrift(en) Ich/wir beantrage(n) die Miteinbürgerung des/der unter Nr. 7, Unternummer bis genannten Kindes/Kinder Unterschrift(en) des/der gesetzlichen Vertreter(s) Die vorstehende(n) Unterschrift(en) wurde(n) vor mir vollzogen. Bezeichnung der Behörde Kreisverwaltung Rhein-Pfalz Kreis Unterschrift und Dienstsiegel 5