Neue Datenlage bestätigt PSA gestützte Vorsorge

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1 Neue Datenlage bestätigt PSA gestützte Vorsorge D. Zaak Praxis für Urologie Traunstein Abteilung für Urologie, Kliniken Südostbayern AG Prostatakrebszentrum Traunstein Onkologisches Zentrum Traunstein

2 Welche Funktion hat die Prostata eigentlich?

3 Die Anatomie der Prostata

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5 Prostatakarzinom - Fakten Neuerkrankungen /Jahr Todesfälle Sterblichkeitsrate rückläufig Lebenszeitrisiko: - Erkrankung: 12.8 % - Tod: 3.3.% (idem Mamma-Ca) d/kid_2013/krebs_in_deutschland_2013.html

6 Prostata Spezifisches Antigen Enzym in der Prostata Produktion in den Drüsen der Prostata Verflüssigung des Ejakulates Prostata-spezifisch nicht Krebs-spezifisch! PSA-Erhöhung im Serum u.a. bei PCA Entzündung und Stanzbiopsie etc.

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8 Stand 4/2017

9 PLCO- Studie n= Keine sign. Reduktion der Mortalität! Andriole et al. J Natl Cancer Inst 2012

10 Niedrigste Inzidenzrate seit 1984! 28 % Barocas al. J Urol 2015

11 Sichtweise der gesetzlichen Kostenträger in Deutschland Pressemitteilung des MDS Essen, 6. April 2017 PSA-Test weiter tendenziell negativ Der PSA-Test zur Früherkennung des Prostatakarzinoms ist seit vielen Jahren in der Diskussion. Kürzlich kam der Vorwurf auf, eine der großen Studien sei nicht aussagekräftig. Eine erneute Bewertung des PSA-Tests im IGeL-Monitor ergab jedoch kein neues Ergebnis. Seit der Einführung des PSA-Tests vor rund 30 Jahren wird darüber diskutiert, ob der Test Männer davor bewahren kann, an Prostatakrebs zu sterben. Etwas jünger ist die Diskussion über Schäden, die als Folgen des Tests möglicherweise in Kauf genommen werden müssen. Die Krankenkassen bezahlen zur Früherkennung des Prostatakarzinoms bei Männern ab 45 Jahren ein jährliches Abtasten der Prostata, nicht aber den PSA-Test. Der IGeL-Monitor hat den PSA-Test bereits vor einigen Jahren bewertet. Ergebnis damals: tendenziell negativ. Jetzt wurde die Studienlage erneut gesichtet und ausgewertet. Die Kritik an einer großen US-amerikanischen Studie wurde dabei besonders berücksichtigt. Im Endergebnis schneidet der PSA-Test jedoch nach wie vor tendenziell negativ ab. Die Wissenschaftler des IGeL-Monitors sahen Hinweise auf einen Nutzen und Belege für Schäden.

12 5 Studien - (Valide nur PLCO und ERSPC) Fazit: Kein Vorteil durch Screening

13 Zu viele unnötige Neudiagnosen und zu viele unnötige Therapien, lassen unglückliche Männer mit Potenz- und Kontinenzstörungen sowie Mediziner mit gut gefüllten Taschen zurück (FAZ)

14 Das kann auch komplett anders sehen

15 n= Männer müssen gescreent werden um 1 Tod zu vermeiden 12 Männer müssen diagnostiziert werden um 1 Tod zu vermeiden Risikoreduktion 40 % Hugosson et al. Lancet Oncol 2012

16 n= Männer müssen gescreent werden um 1 Tod zu vermeiden 27 Männer müssen diagnostiziert werden um 1 Tod zu vermeiden Risikoreduktion 21 % Schröder et al. Lancet 2014

17 PLCO- Studie n= Keine sign. Reduktion der Mortalität! Das kann man auch ganz anders sehen! Andriole et al. J Natl Cancer Inst 2012

18 90% Kontrollgruppe PSA-Test Mehr PSA in der Kontroll- als in der Studiengruppe Shoag et al. N Eng J Med 2016

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20 23 %

21 SEER-Analyse n= Männer Inzidenz der Patienten mit filialisiertem PCa. bei Erstdiagnose ,6% ,0% Hu et al. JAMA Oncol 2017

22 Was lernen wir daraus? 1. Screening offensichtlich doch effizient 2. PLCO Studie kann nicht länger als Gegenargument benutzt werden 3. Der Preis der Überdiagnose und Übertherapie ist signifikant d.h. Wir müssen unsere Selektion, Diagnostik und Therapie verbessern

23 Selektion Mortalität und tumorbedingte Morbidität senken Lebenserwartung (> 10 Jahre ist relevant) Risikofaktoren (z.b. Fam. Vorbelastung) d/kid_2013/krebs_in_deutschland_2013.html

24 Initiales PSA n=42376 Bul et al. Eur Urol 2011

25 Was empfiehlt die Leitlinie? Junge Männer: PSA-Test empfohlen ab Alter 45a (bzw. ab 40a bei Risikofaktoren)..das Intervall der Nachfolgeuntersuchung sollte sich am aktuellen PSA- Wert und am Alter der Patienten orientieren. Altersgruppe ab 45 Jahren und einer Lebenserwartung > 10 Jahre PSA < 1 ng/ml: Intervall alle 4 Jahre PSA 1-2 ng/ml: Intervall alle 2 Jahre PSA > 2 ng/ml: Intervall jedes Jahr

26 Was empfehlen die Leitlinien für Männer 55-70a? Männer > 45 Jahre alt und mit Lebenserwartung >10 Jahren sollen prinzipiell über die Möglichkeit einer Früherkennung informiert werden. (Empfehlungsgrad A) Für Männer über 70 Jahre und einem PSA-Wert < 1ng/ml wird eine weitere PSA-gestützte Früherkennung nicht empfohlen. (Empfehlungsgrad B)

27 Was empfehlen die DEGAM Leitlinien? S3 LL Prostatakarzinom Sondervotum der DEGAM für den hausärztlichen Bereich Empfehlungsgrad A Männer, die den Wunsch nach einer Früherkennungsuntersuchung mittels PSA in der Hausarztpraxis nicht von sich aus äußern, sollen darauf nicht aktiv angesprochen werden. Diejenigen Männer, die von sich aus nach einer Früherkennung fragen, sollen ergebnisoffen über die Vor- und Nachteile aufgeklärt werden.

28 Diagnostik adaptieren mpmrt und gezielte Biospie

29 Therapie adaptieren u.a. Active Surveillance im Low-risk-Bereich 27,3%* 62,7% 44,4% 9,1%* 17,9% 29,6% *Vergleichszahlen für PKZ TS

30 Fazit für die tägl. Praxis Differenzierte Aufklärung vor PSA-Bestimmung über Vor- und Nachteile Risikoadaptiertes Management => Funktion der Urologie als gatekeeper - PSA-Test selektiv durchführen: - Lebenserwartung/Begleiterkrankungen - PSA-Density, -Velocity, fpsa => PSA-Finetuning - Innovative Bildgebung und Biopsie Reduktion der Übertherapie-Rate durch - active surveillance - die richtige Tumor-/Patientenauswahl - Reduktion therapiebedingter Nebenwirkungen durch Behandlung an Zentren

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