Arzneimittelbezogene Probleme mit inhalativen Systemen. Was sollte beim Medikationsmanagement beachten werden?

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1 Arzneimittelbezogene Probleme mit inhalativen Systemen Was sollte beim Medikationsmanagement beachten werden? Dr. Dirk Keiner Zentralapotheke der SRH Zentralklinikum Suhl GmbH Fachapotheker für Offizin-Pharmazie Fachapotheker für Klinische Pharmazie Interessenskonflikte: keine LAK Hessen, 13. März 2017 Workflow der (Klinik-)Apotheke zur AMTS Arzneimittelbezogene Probleme sind Ereignisse oder Umstände, die bei einer Arzneimitteltherapie auftreten und das Erreichen des Therapieziels verhindern können. Patient erfassen Medikation erfassen Medikation prüfen M-Plan erstellen Gender (F > M) Selbstmedikation (F > M) AMTS-Risiko (F > M) Medikationsfehler (F=M) Erst-VO, Folge-VO Anzahl AM (F > M) Keiner D: Gendermedizin Der kleine Unterschied: Pharm Ztg 2015;160(41): Keiner D: Gendermedizin Wir stehen erst am Anfang. Perspektiven der Onkologie - Dtsch Ärztebl 1/2017:4-9 Botermann L: Der Medikationsplan zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit in Deutschland: Analyse des Status quo und Evaluation der Verständlichkeit bei Patienten mit Polymedikation. Dissertation Berlin,

2 Herausforderung Inhalativa ---> Lokale Therapie (Nebenwirkungen) ---> Teilchengröße (Deposition) ---> Wirkstoffexposition (Anatomie) ---> Therapieüberwachung (Peak Flow Meter) ---> Patientenalter ---> Geschlecht ---> Atemwegserkrankungen - Asthma, COPD (OLUD) ---> Wirkstoffkombinationen möglich ---> Adhärenz (Device) Die optimale alveoläre Teilchengröße liegt bei 1-5 μm, da kleine Teilchen mit dem Luftstrom bis in die Lungenbläschen transportiert werden. Partikel > 5 μm setzen sich den oberen Atemwegen ab (Nebenwirkungen treten auf), Partikel < 0,5 μm werden abgeatmet (keine ausreichende Gravitation). Abhängigkeit vom Depositionsort von der Depositionsart und Partikelgröße 2

3 Risiken Lokale Inhalationstherapie ---> geringe Lungendeposition (15-30 %) ---> Einsetzen der Wirkung (Beta-Sympathomimetika > Anticholinergika) Walther RG: Osteoporose bei pneumologischen Erkrankungen - Einfluss unterschiedlicher Formen der Kortisontherapie auf die Knochendichte bei Patienten mit chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen. Dissertation Jena, Geschlechterunterschiede in der Pneumologie Asthma ---> Hospitalisierung F > M Allergische Rhinitis F > M (OR 1.8*) COPD M > F *Khan M et al.: Association of allergic rhinitis with gender and asthma. J Ayub Med Coll Abbottabad 2013;25(1-2): Krämer U et al.: What can reunification of East and West Germany tell us about the cause of the allergy epidemic? Clin Exp Allergy 2015;45(1):

4 Risikofaktoren für Asthma und Geschlechterunterschiede Behavioral Risk Factors Surveillance System (BRFSS) and the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). Asthma prevalence 6.2% male 10.6% female Asthma prevalence and Obesity (grade 2 obese and grade 3 obese) Male 1.7 and 2.4 times higher Female 2.5 and 3.5 times higher Asthma prevalence and Smoking (current vs never smoker) Male 1.1 times higher Female 1.4 times higher Greenblatt R et al.: Gender-specific determinants of asthma among US adults. Asthma Res Pract doi: /s Geschlechterunterschiede COPD Risikofaktoren Biomasse Rauchen F > M F > M Symptomreporting Dyspnoe Chronischer Husten Sputum-Produktion Depression Angst Fatique F > M F > M F < M F > M F > M F > M Camp PG, Goring SM: Gender and the Diagnosis, Management, and Surveillance of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am Thorac Soc 2007;4: Han MK et al.: Gender and Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Why It Matters. Am J Respir Crit Care Med 2007;176:

5 Ziele der Inhalativa ---> Krankheitskontrolle (Lebensqualität) ---> Minimierung von Exacerbationen ---> Minimierung von Nebenwirkungen Adhärenz Bsp. COPD Clinical trials (70 90 %) Clinical practice (10 40 %) Nur erreicht, wenn Device richtig angewendet wird! Grundsatz: Schulung (verbal, Demonstration) ---> %* Grundsatz: Nur EIN Inhalationssystem verwenden. Bourbeau J, Bartlett SJ: Patient adherence in COPD. Thorax 2008;63(9): Basheti IA et al.: User error with Diskus and Turbuhaler by asthma patients and pharmacists in Jordan and Australia. Respir Care 2011;56(12): Anwendung durch Apotheker Basheti IA et al.: User error with Diskus and Turbuhaler by asthma patients and pharmacists in Jordan and Australia. Respir Care 2011;56(12):

6 Anwendungsvergleich Apotheker vs. Asthma-Patienten Basheti IA et al.: User error with Diskus and Turbuhaler by asthma patients and pharmacists in Jordan and Australia. Respir Care 2011;56(12): Versorgungssituation Bsp. COPD Batterink J et al.: Evaluation of the Use of Inhaled Medications by Hospital Inpatients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Can J Hosp Pharm 2012;65(2):

7 Patientin (66 J., GFR: 74 ml/min) (Aufnahme ) Respimat Dosieraersole AMTS: Blutungsrisiko, Inhalativa, Knochenschutz, Schlafmedikation Versorgungsalltag mit Inhalativa (n=452) [Punktprävalenzstudie ) 55,3 % männlich: 64,98 J; SD: 14,43 J. 44,7 % weiblich: 66,41 J; SD: 17,96 J. Anticholinergika Spiriva n= 25 (5,5 % der Klinikpatienten) davon 40 % (n=10) in der PNEU Bretaris n=5 (1,1 % der Klinikpatienten) davon 60 % (n=3) in der PNEU Seebri n=3 (0,7 % der Klinikpatienten) davon 33,3 % (n=1) in der PNEU Ipratropiumbromid n=24 (5,3 der Klinikpatienten) davon 37,5 % (n=9) in der PNEU Beta-Agonisten Salmeterol n= 15 (3,3 % der Klinikpatienten) davon 33,3 % (n=5) in der PNEU Formoterol (allein) n= 3 (0,7 % der Klinikpatienten) davon 33,3 % (n=1) in der PNEU Salbutamol/Fluticason n=6 (1,3 % der Klinikpatienten) davon 33,3 % (n=2) in der PNEU Cortocoide Fluticason (siehe bei Salbutamol) Budesonid (allein oder in Kombi) n=31 (6,9 % der Klinikpatienten) davon 29,0 % (n=9) in der PNEU Beclomethason n=3 (0,7 % der Klinikpatienten) davon 33,3 % (n=1) in der PNEU Nimmt man nur die Anticholinergika, dann liegt die Erkrankungsprävalenz bei 12,6 % Prozent (COPD-Prävalenz in D liegt bei 13,2 %). Keiner D: unpublished Data 7

8 Wichtige Fragen für eine richtige Inhalation? Inhalativa Managementoptionen Schritt 1 Schritt 2 Schritt 3 Intuitive Anwendung PIL Schulung (HCP) Sandler N et al.: Evaluation of inhaler handling-errors, inhaler perception and preference with Spiromax, Easyhaler and Turbuhaler devices among healthy Finnish volunteers: a single site, single visit crossover study (Finhaler). BMJ Open Respiratory Research 2016;3:e doi: /bmjresp

9 Wovon ist der Anwendungserfolg abhängig? ---> Schulungsdauer ---> Anwendungsschritte Dal Negro RW, Povero M: Acceptability and preference of three inhalation devices assessed by the Handling Questionnaire in asthma and COPD patients. Multidisciplinary Respiratory Medicine 2016;11:7. Patienten und die Handhabung ---> Nutzung des Beipackzettels (PIL) meist nicht hilfreich Bsp. VITA-Studie (n=757) AMTS: Fehlanwendungen sehr unterschiedlich je nach Device Hämmerlein A, Müller U, Schulz M: Pharmacist-led intervention study to improve inhalation technique in asthma and COPD patients. J Eval Clin Pract 2011;17(1):

10 Dosieraerosole Umgang ---> Handkraft (M > F) ---> MMS (> 24: 70 % korrekt; < 24: 32 % korrekt) Rau JL: Practical Problems with Aerosol Therapy in COPD. Respiratory Care 2006;51(2): Asthma-Patienten ---> Risiko Geschlecht, Rauchen Manriquez P et al.: Study of inhaler technique in asthma patients: differences between pediatric and adult patients. J Bras Pneumol 2015;41(5):

11 Fehlerhäufigkeit bei Inhalativa ---> ältere Erwachsene: Instruktionsunterstützung Arzneimittelbezogene Probleme bei Inhalativa Doppel-VO (Anteil Patienten) 5 10 % Grund: neue AM-Kombinationen Fehlhandhabung (Anteil Patienten) Deutschland Asthma/COPD (amb.) COPD (stat.) Brasilien Asthma 78,9 % [Erwachsene] 100 % [Erwachsene] 90,6 % [Erwachsene] QTc-Verlängerung (> 60 msec) < 0,5 % OLUD Nebenwirkungen Interaktionen 22 % (F > M)* Befragungen der Atemwegsliga e.v. (2015): *Weidlinger P, Nilsson JLG, Lindblad U: Medication prescribing for asthma and COPD: a register-based cross-sectional study in Swedish primary care. BMC Fam Pract 2014;15:54. 11

12 Bsp. Handhabungsprobleme Ein 50-jähriger Patient kommt mit starker Atemnot in die Apotheke und möchte vorab Bronchospray Novo (Salbutamol). Ein Blick in die Kundendatei gibt Auskunft über die letzten Verordnungen. Es fällt der hohe Bedarf des Bronchien erweiternden Arzneimittels auf - etwa 33 Hübe pro Tag. Auf Nachfrage gibt der Patient an, dass er das Arzneimittel immer dann anwende, wenn er Atemnot verspüre, was sehr häufig am Tag sei. Beim Überprüfen der Inhalationstechnik wird eine falsche Handhabung des Asthmasprays festgestellt. Ferner stellt sich heraus, dass der Patient keine inhalative Basistherapie (inhalatives Glucocorticoid) erhält. Intervention der Apotheke: Erläuterung und Üben der richtigen Inhalationstechnik. Rücksprache mit dem behandelnden Arzt bezüglich der fehlenden Dauermedikation mit Glucocorticoiden zur Langzeitkontrolle des Asthmas. Vorstellung eines Asthmatagebuchs und Erläuterung von Atemübungen. Kardiovaskuläres Risiko ---> insgesamt gering (aber: ältere Patienten mit Vorschäden wie Hypertonie, Hyperlipidämie, BMI) CAVE: Interaktionen mit anderen QTc-verlängernden AM (Makrolide) Warnmeldungen von Apothekensoftware ernst nehmen (nicht ausschalten!!) Worth H et al.: Cardio- and cerebrovascular safety of indacaterol vs formoterol, salmeterol, tiotropium and placebo in COPD. Respiratory Medicine 2011;105:

13 Nebenwirkungen Corticosteroide (CS) [tägliche Schwellendosis: oral (5mg), inhalativ (> 800 µg)] Änderung der Fach- und Gebrauchsinformation bei nasalen oder inhalativen Glucocorticoiden (BfArM ) Warnhinweise: systemische NW bei hohen Dosen über lange Zeiträume, seltener als bei oraler Gabe (adrenale Supression, Wachstumsverzögerung, Verminderung Knochendichte, Katarakt, Glaukom) Medikationsmanagement Dosierung (niedrigste effektive Dosis) Wirkstoffauswahl (Budesonid geringerer knochenschädigender Effekt) Art der Applikation, richtige Inhalationstechnik Therapiedauer Wachstumskontrolle (Kinder: alle 6 Monate) Körpergröße (> 4 cm, 1 cm zwischen Arztbesuch) Frühzeitige Knochendichtemessung (erster Monat ---> Verlust von -1 SD) Antiresorptive Therapie bei CS länger als 3 Monate Faustregel für Knochenschwund: Therapiedauer > (3)6 Monate, > 5mg(2,5mg)/d PÄ (jährliche Knochendichteverlust bis zu 15 %, v.a. trabekulärer Knochen) Fuhlbrigge AL, Kelly HW. Inhaled corticosteroids in children: effects on bone mineral density and growth. Lancet Respir Med 2014;2(6): Pharmakologische Eigenschaften inhalativer CS 13

14 Corticoide (ICS und OCS) Sorge um Nebenwirkungen verringert auch Abhärenz (w>m) Cooper V, Metcalf L, Versnel J, Upton J, Walker S, Horne R: Patient-reported side effects, concerns and adherence to corticosteroid treatment for asthma, and comparison with physician estimates of side-effect prevalence: a UK-wide, crosssectional study. NPJ Prim Care Respir Med; 2015 sonstige Nebenwirkungen Beta-2-Sympathomimetika kurzwirksam: SABA (Fenoterol, Salbutamol ) langwirksam: LABA (12 h: Formoterol, Salmeterol; 24 h: Indacaterol, Olodaterol, Vilanterol) Herzrasen, Zittern, Unruhe, Schlaflosigkeit Überdosierung und Übertritt in den Blutkreislauf: Stoffwechselveränderungen wie Überzucker und Mineralstoffmangel (Magnesium und Kalium) kommen Anticholinergika Kurzwirksam: SAMA (Ipratropiumbromid, Aclidinium) langwirksam: LAMA (Tiotropium, Glycopyrronium, Umeclidinium) Mundtrockenheit Überdosierung und Übertritt in den Blutkreislauf: Herzrhythmusstörungen, Blutdruckanstieg, Stuhlprobleme, Harnverhalt, neurologische Symptome (Unruhe und Halluzinationen) 14

15 Arzneimittelbezogenes HAUPT-Problem Fehlhandhabung Die wichtige Rolle des Apothekers! Drugs don t work if people don t take them. C. Everett Koop (Former US Surgeon General) oder Inhalieren will gelernt sein! Grundschritte zur richtigen Handhabung von Inhaleatoren Hausen T: Asthma und COPD: Inhalieren will gelernt sein. Der Allgemeinarzt 2015;2:

16 Checkliste Inhalationstechnik Hausen T: Asthma und COPD: Inhalieren will gelernt sein. Der Allgemeinarzt 2015;2: Fehlerquellen Kinder vs. Erwachsene Manriquez P et al.: Study of inhaler technique in asthma patients: differences between pediatric and adult patients. J Bras Pneumol 2015;41(5):

17 Geschlechterunterschiede bei Inhalativa (Asthma) Peak-Flow-Meter-Nutzung (M > F*) Männer: 10 % suffizientere Inhalation unabhängig vom Gerät Frauen: halten dem Atem kürzer an (< 10 sec.) mehr Ängste vor den Corticoid-Nebenwirkungen Hirose M et al.: Sex differences in use of inhalants by elderly patients with asthma. Clin Interv Aging 2015;10: *Zein JG, Erzurum SC: Asthma is Different in Women. Curr Allergy Asthma Rep. 2015;15(6): 28. Wichtige Monitoringinstrumente: Peak-flow-Meter und Asthmatagebuch Anzeichen einer Verschlechterung Schlechtere Peak-Flow-Werte nächtliche Atembeschwerden geringere körperliche Belastbarkeit geringere Wirksamkeit bzw. häufigerer Gebrauch des Dosieraerosols vermehrt Husten und Auswurf Wenn diese Alarmzeichen trotz regelmäßiger Einnahmen der Medikamente auftreten, sollte die Therapie angepaßt bzw. der Arzt aufgesucht werden!! Peak-flow-Meter ---> Messung der Atemkapazität (= Atemwegsverengung in Zahlen) Anwendungszeitraum, Tageszeit u. Häufigkeit werden vom Arzt festgelegt Messung soll immer in der gleichen Haltung, am besten im Stehen erfolgen Messung dreimal wiederholen höchste Wert der drei Messungen wird in das Protokollblatt eingetragen (die Meßwerte sollten nicht zu weit auseinanderliegen) Ampelschema (Selbstkontrolle) 17

18 NVL Asthma (gerade in Überarbeitung) ---> Patientenleitlinie (05/2011) Merkblatt Asthma (2008) 18

19 NVL Asthma (gerade in Überarbeitung) ---> Patientenleitlinie (05/2011) NVL Asthma (gerade in Überarbeitung) ---> Patientenleitlinie (05/2011) 19

20 Grundsatz: bei mehreren möglichen Inhaliergeräten soll der Patient das Gerät auswählen! Vernebler Dosieraerosol- Inhalatoren Trockenpulver-Inhalatoren Respimat Inhalator Druckgas- Vernebler Inhalatoren HandiHaler Diskus Turbohaler Cyclohaler Respimat Autohaler Aerolizer Ellipta TM Genuair Twisthaler Easi-Breathe Breezhaler NEXThaler Novolizer Elpenhaler Forspiro Spiromax Easyhaler Pulver-Inhaltoren ---> Einzeldosierung - beim Diskus : Öffnen der Plastikabdeckung vor dem Mundstück durch Drehen um 180 Grad und Spannen des Geräts mithilfe des Spannhebels (Blisterband) - beim Diskhaler : Herausziehen des Mundstücks und Öffnung der Klappe; dadurch wird die Blisterscheibe weitertransportiert und ein Einzelblister mittels eines Dorns angestochen weitertransportiert und ein Einzelblister vor dem Mundstück aufgestochen - beim Spinhaler, Aerolizer, Breezhaler und Handihaler : Einlegen einer Pulverkapsel in das Gerät und Aufstechen durch Knopfdruck - beim Elpenhaler : Einlegen eines Blisterstreifens in das Gerät und abziehen ---> Mehrdosenbehälter - beim Turbohaler : Vor- und zurückdrehen des Dosierknopfes - beim Easyhaler : Drücken auf das Pulverreservoir ähnlich wie bei einem Dosieraerosol (vor Gebrauch schütteln!) - beim Novolizer, Genuair : Drücken der Dosiertaste gibt Pulverdosis frei (Klick) - beim Jethaler, MAGhaler : Reservoirsystem (Tablette) - Pulver wird abgefräst Merke: Nach Bereitstellung der jeweiligen Pulvermenge muss das Gerät möglichst ruhig gehalten werden, um das lockere, inhalierbare Pulveragglomerat nicht zu zerstören. 20

21 Atemzugausgelöstes Dosieraerosol Wirkstoff liegt als Lösung vor (keine Suspension) Schnappgeräusch zeigt Atemzugausgelöste Freisetzung des Wirkstoffs an. Hebel vor jedem Gebrauch nach oben drücken;nach jedem Sprühstoß in Ausgangsposition zurück drücken. Ventolair Autohaler (50µg od. 100µg BDP/Hub) Junik Autohaler (100µg BDP/Hub) Lufteinlass-Öffnung am Boden nicht mit Hand bedecken! Bei Bedarf nur mit trockenen Tuch reinigen. Wirkstoff in wässriger Lösung, rein mechanisch (Federkraft), ohne Treibgas oder elektrische Energie sanft vernebelte und lang anhaltende Sprühwolke (1-2 s) Zählwerk mit Dosisanzeige (nach letzten Hub automatische Verschlußtechnik) Beim Inhalieren seitliche Luftschlitze nicht verdecken Nichtbenutzung: > 7 Tage 1 Probehub; > 21 Tage 3-4 Probehübe Berodal (Ipratropium/ Fenoterol) Spiriva (Tiotropium) Spiolto (Olodaterol) Striverdi (Tiotropium/ Olodaterol) Reinigung des Mundstücks einmal pro Woche Einstecken der Kartusche als AM-Behälter in Geräteunterteil Inhalator vor erster Anwendung gebrauchtfertig machen (3-4 Probehübe) Spannen durch Drehung Schutzkappe wegklappen Mundstück mit Lippen umschließen Einatmen und Dosierknopf auslösen langsam ausatmen (Nase oder Lippenbremse ) 21

22 Foradil P (Formoterol 12µg) Miflonide (Budesonid 200µg /400µg) Schutzkappe integriertes Mundstück Kapselbehälter - 2 Bedienungsknöpfe zur Freisetzung des Pulvers Kapsel erst direkt vor Verwendung aus Blisterstreifen herausnehmen. Öffnen Spannen Inhalieren Schließen Flutide N, Atemur N (Fluticason) Serevent, Aeromax (Salmeterol) Viani (Fluticason/ Salmeterol) 1. Öffnen: Daumengriff wegschieben *), Mundstück und Ladehebel erscheinen. 2. Spannen: Ladehebel wegschieben *), bis ein Klicken zu hören ist. 3. Inhalieren: Tief ausatmen, Mundstück danach an die Lippen setzen, tief und gleichmäßig durch den Diskus einatmen, Luft anhalten. 4. Schließen: Daumengriff zurückschieben.. Zur Inhalation einer 2. Dosis Diskus schließen und Schritt 1-4 wiederholen. *) entgegen dem Uhrzeigersinn Diskus schließen, wenn er nicht benutzt wird. Ladehebel nicht unnötig betätigen, da mit jeder Ladebewegung eine Dosis freigesetzt wird. nicht inhalierte Dosis wird automatisch in eine Entsorgungskammer innerhalb des Diskus entleert Automatisches Zählwerk zeigt an, wie viele Inhalationen der Diskus noch enthält. 22

23 1. Schutzkappe öffnen bis zum Klicken. Zur Bestätigung zählt das Zählwerk um 1 herunter. 2. Tief ausatmen, Mundstück danach an die Lippen setzen, tief und gleichmäßig durch den Ellipta einatmen, Luft anhalten Luftschlitze nicht blockieren! 3. Schutzkappe vollständig schließen. Incruse (Umeclidinium) Anoro (Umeclidinium /Vilanterol ) Relvar (Fluticason/ Vilanterol) Zur Inhalation einer 2. Dosis Ellipta schließen und Inhalation wiederholen. Ellipta schließen, wenn er nicht benutzt wird. Ellipta nicht unnötig öffnen, da mit jedem Öffnen eine Dosis freigesetzt wird. nicht inhalierte Dosis wird automatisch in eine Entsorgungskammer innerhalb des Gerätes entleert Automatisches Zählwerk zeigt an, wieviele Inhalationen der Ellipta noch enthält. Wirkstoff in Patrone abgefüllt - durch Betätigen der farbigen Taste wird jeweils eine Dosis freigegeben Budecort 200 Novolizer TM Novopulmon 200 NovolizerT M (Budesonid) Salbu Novolizer TM Ventilastin Novolizer TM (Salbutamol) Eklira Genuair (Aclidinium) Duaklir Genuair 340mg/12mg (Aclidinium/Formoterol ) 1. Inhalation vorbereiten Entfernen der Schutzkappe farbige Dosiertaste bis zum Anschlag kräftig nach unten: Sie hören ein Klicken und die Farbe des Kontrollfensters wechselt von rot nach grün. Vergessen Sie nicht, die Taste wieder los zu lassen. 2. Ausatmen Langsam und entspannt ausatmen, keinesfalls in den Pulverinhalator. 3. Einatmen: Mundstück mit den Lippen fest umschließen. Rasch, kräftig und möglichst tief einatmen. Ein deutliches Klicken zeigt die korrekte Inhalation an, außerdem wechselt die Farbe in dem Kontrollfenster. 4. Atem anhalten für etwa 5-10 Sekunden. Mundstück aus dem Mund nehmen. 5. Ausatmen Langsam ausatmen, bevorzugt über die Nase oder mit "Lippenbremse". Nicht in das Gerät blasen. Nach der Inhalation Schutzkappe wieder auf das Mundstück setzten. Das Zählwerk zeigt die noch vorhandenen Einzeldosen an: Wenn eine schraffierte Null erscheint, muss eine neue Einzelpatrone eingesetzt werden. 23

24 Schutzkappe abschrauben Turbohaler senkrecht halten (sonst Fehldosierung) Dosierring bis zum hörbaren Klick vor- und rückwärts drehen Tief ausatmen Turbohaler waagrecht halten Mundstück mit Lippen gut umschließen kräftig und möglichst tief einatmen Pulmicort (Budesonid) Oxis (Formoterol) Symbicort Budesonid/ Formoterol) Aerodur (Terbutalin) Luft möglichst lange anhalten Mundstück aus dem Mund nehmen langsam ausatmen (Nase oder Lippenbremse ) Schutzkappe wieder aufschrauben (Feuchtigkeitsschutz) Keine Wahrnehmung des inhalierten Wirkstoffs (niedrige Dosierung, keine Hilfsstoffe) Keine genaue Restmengenangabe bei Oxis, Pulmicort (Rote Reserveangabe bei den letzten 20 Dosen) Symbicort mit Zählwerk (zählt rückwärts: jede zehnte Dosis: Strich; jede zwanzigste Dosis: Zahl) Trocknungsmittel im Gerät soll Verklumpen des Wirkstoffs verhindern. Geräusch entsteht durch Trocknungsmittel und ist kein Hinweis auf restliche Wirkstoffmenge. Einsatz ist abhängig vom inspiratorischer Leistung des Patienten Warum sind Inhalationshilfen (Spacer) notwendig? Erleichterung der Koordination der Inhalation Batterink J et al.: Evaluation of the Use of Inhaled Medications by Hospital Inpatients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Can J Hosp Pharm 2012;65(2): Kein Kältereiz ( Vorwärmung im Spacer) Bessere Wirkstoffdeposition ---> Steigerung der Lungendeposition um bis zu 30 Prozent (kleinere Partikel) Weniger Nebenwirkungen (lokal: Soor, Heiserkeit; systemisch) ---> verringerte Wirkstoffmenge im Mund- und Rachenbereich Kortisonhaltige Dosieraerosole bei Kindern immer mit Inhalierhilfe AMTS: aber in Deutschland kaum verbreitet (2,5 %*) *Hämmerlein A, Müller U, Schulz M: Pharmacist-led intervention study to improve inhalation technique in asthma and COPD patients. J Eval Clin Pract 2011;17(1):

25 Anwendung von Spacern (= Vorschaltkammer, Expansionskammer) bei nicht-atemzugausgelöste Dosieraerosole Erstgebrauch/nach Reinigung Benetzung der Wände mit ein bis zwei Sprühstoßen ( Primen ) sinnvoll bei jüngeren Patienten (Kleinkinder) mehrmaliges atmen am Mundstück notwendig (atmen oft nicht auch Aufforderung und halten den Atem an ---> mehrmals üben) Inhalation sofort nach dem Auslösen des Hubs Immer nur ein Sprühstoß abgeben (erst nach 30 sec neuer Sprühstoß) Spacervolumen < 300 ml (Kinder) Ventil auf Gängigkeit prüfen Regelmäßige Reinigung (Sichtprüfung) ---> Herstellerempfehlung (1xpro Woche) ---> mit klarem Wasser, Trocknen lassen (nicht mit Tüchern trockenreiben: elektrostatische Aufladung) Spindler T, Jaeschke K: Wie inhaliere ich richtig? II. Inhalieren mit Dosieraerosol und Inhalierhilfe (Spacer, Vorschaltkammer). Pädiatrische Allergologie 2012;15(3): Valipour A (2010): 25

26 Lungendeposition je nach Inhalator und Management (sintigraphische Darstellung) Respimat MDI MDI + Spacer 39 % 20 % 25 % nach: Newman SP. Use of gamma scintigraphy to evaluate the performance of new inhalers. J Aerosol Med 1999; 12(Suppl 1): S25-S31. Aufbewahrungshinweise/Haltbarkeiten VERNEBLER ---> Inhalationslösungen müssen streng hygienisch gehandhabt werden; bei Mehrdosenbehältnissen sind die Aufbrauchfristen zu beachten. PULVERINHALATOREN ---> nicht im Bad/Küche Tiotropium (Spiriva ) als Pulverinhalator (Kapsel) Blisterstreifen nach dem Öffnen nur 9 Tage haltbar, Inhalationsgerät (Handihaler) 12 Monate nach erstem Gebrauch entsorgen Glycopyrronium (Seebri ) als Pulverinhalator (Kapsel), Inhalationsgerät nur 30 Tage verwenden Umeclidinium 55 µg (Incruse ) einzeldosiert, Haltbarkeit nach Anbruch 6 Wochen DOSIERAEROSOLE ---> meist RT (Ausnahme Foster: KS ---> bei RT nur 6 Wo.) Aufbewahrungsbedingungen für Treibgasdosen ( 6 GefStoffV): Behälter steht unter Druck, vor Sonnenbestrahlung und Temperaturen über 50 C schützen, auch nach Gebrauch nicht gewaltsam öffnen oder verbrennen. Von Verwendung abraten, wenn DA längere Zeit (versehentlich) bei Temperaturen >50 C gelagert (Auto) ---> Risiko von Mikroleckage an der Crimpnaht und/oder von möglichen Ventilschädigungen (exakte Dosierung gefährdet) Problems los ist die Aufbewahrung in großer Höhe und die Mitnahme bei Flugreisen! 26

27 Kontrolle der Inhalation optisch (rot/grün)/akkustisch Bsp. Genuair Geschmack (Milchzucker) Bsp. Diskus, Ellipta Zählwerk Multi-dose-Inhalater (Bsp. Ellipta, Diskus, Turbohaler, Novolizer) optisch Single-dose-Inhalator leere Kapsel (Bsp. Aerolizer, Breezhaler) leerer Blisterstreifen (Bsp. Elpenhaler) Effekte von pharmazeutischen Interventionen ambulant ----> Fehlhandhabung gesenkt stationär ----> Fehlhandhabung gesenkt (ES MDI: 2,6; DPI: 2,3), SGRQ verbessert (ES: 1,8), Notfalleinweisungen gesenkt Fehlhandhabung: 79 % (2,5 Fehler/Patient) Apothekerschulung Fehlhandhabung: 28 % (0,5 Fehler/Patient) Hämmerlein A, Müller U, Schulz M: Pharmacist-led intervention study to improve inhalation technique in asthma and COPD patients. J Eval Clin Pract 2011;17(1): Keiner N: Pharmazeutische Betreuung von COPD-Patienten im Krankenhaus als Beitrag zu einer integrierten Versorgung. Dissertation 2006, Humboldt Universität Berlin 27

28 Arzt Arzt / Apotheker Wer macht was? Die Lösung Zusammenfassung Patientenschulungen unverzichtbar (regelmäßige Überprüfung) geschlechterspezifisches Management notwendig (Prävention: Tabakentwöhnung; Monitoring, Ängste, Fähigkeiten) 3 häufigste Fehlerquellen: Kopf nach hinten neigen, nach Inhalation Atem anhalten, Mundstück säubern (u.a. von Speichelresten) Nebenwirkungen ernst nehmen (Prävention: GIOP) 28

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