Vertragsarztrecht. Montags, 08:15 Uhr bis 09:45 Uhr, Raum Veranstaltung am zum Thema: Verfahren vor den Zulassungsgremien

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1 Dr. jur. Herbert Schiller Rechtsanwalt Justitiar der Bayerischen Landesärztekammer und der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns Vertragsarztrecht Montags, 08:15 Uhr bis 09:45 Uhr, Raum Veranstaltung am zum Thema: Verfahren vor den Zulassungsgremien I. Wie wird ein Verwaltungsverfahren (hier vor dem Zulassungsausschuss) in Gang gebracht gestartet? 1. Die Verfahren vor dem Zulassungsausschuss werden in der Regel durch entsprechende Anträge eingeleitet: - auf Zulassung gem. 18 ff. Ärzte-ZV - auf Ermächtigung gem. 31a Abs. 2 Ärzte-ZV - auf Entziehung der Zulassung gem. 27 Satz 2 Ärzte-ZV 2. In Einzelfällen hat der Zulassungsausschuss aber auch von Amts wegen tätig zu werden: - die Entziehung der Zulassung gem. 27 Satz 1 Ärzte-ZV II. Entscheidungen der Verwaltungsbehörde 3. Grundtypus: Verwaltungsakt (VA), der gestaltet neu regelt. Je nach Inhalt der Regelung: - konstitutiv / begünstigend ( 39 ff SGB X) - Zulassung gem. 18 ff Ärzte-ZV - Ermächtigung gem. 31a Abs. 2 Ärzte-ZV - konstitutiv / belastend (nicht begünstigend) - Entziehung der Zulassung gem. 27 Ärzte-ZV

2 - 2 - Differenzierung von Bedeutung für Rücknahme oder Widerruf des VA und für aufschiebende Wirkung bei Widerspruch. 4. Mit einem feststellenden/deklaratorischen Beschluss/Bescheid reagiert der Zulassungsausschuss auf Erklärungen von Vertragsärzten oder auf veränderte tatsächliche Verhältnisse: - Enden der Zulassung gem. 28 Abs. 1 Satz 3 Ärzte-ZV ( so ist festzustellen ) - Enden einer Berufsausübungsgemeinschaft gem. 33 Ärzte-ZV Beispiel: A und B sind Vertragsärzte und arbeiten in einer Berufsausübungsgemeinschaft. Aufgrund einer Erklärung des A, die Berufsausübungsgemeinschaft auflösen zu wollen, stellt der Zulassungsausschuss das Ende der gemeinsamen Ausübung zum Quartalsende fest. Die Klage des B hiergegen mit Hinweis auf eine Vielzahl von gesellschaftsrechtlichen Aspekten blieb erfolglos. Die gemeinsame Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit findet ihr Ende bei Wegfall einer der drei Voraussetzungen, an die der Beginn einer Berufsausübungsgemeinschaft geknüpft ist: - Vertragsarztzulassung der beteiligten Ärzte ( 33 Abs. 2 Ärzte-ZV) - gemeinsame Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit ( 33 Abs. 2 Ärzte-ZV) - Genehmigung durch Zulassungsausschuss ( 33 Abs. 3 Ärzte-ZV). Der im Rechtsstreit aktuelle Beendigungsgrund des Wegfalls der Gemeinsamkeit eingetreten bereits bei einseitiger Auflösungserklärung eines der beteiligten Ärzte - berechtigt den dafür zuständigen Zulassungsausschuss zu entsprechender schlichter Feststellung. Zum Zwecke der Rechtsklarheit und Rechtssicherheit hat der Zulassungsausschuss durch Verwaltungsakt das Ende der Berufsausübungsgemeinschaft festzustellen. Dazu das BSG wörtlich: ob A zu einer solchen Erklärung möglicherweise nach dem bereits erwähnten zugrunde liegenden privatrechtlichen Gesellschaftsverhältnis nicht berechtigt gewesen ist und sich vielleicht sogar nach den geltenden zivilrechtlichen Maßstäben schadensersatzpflichtig gemacht hat, ist für die Gültigkeit ihrer Erklärung in vertragsarztrechtlicher Beziehung, wie sich aus der rechtssystematischen Trennung beider Rechtsgebiete ergibt, ohne Einfluss (BSG, Urteil vom RKa 36/90).

3 Nebenbestimmungen der Entscheidungen der Zulassungsgremien Bei Entscheidungen der Zulassungsgremien, insbesondere Zulassungen, Ermächtigungen und Genehmigungen, handelt es sich in der Regel um sog. gebundene Entscheidungen ohne Ermessensspielraum. Nebenbestimmungen sind deshalb nach 32 Abs. 1 SGB X nur dann zulässig, wenn sie - entweder durch Rechtsvorschrift zugelassen (z. B. 20 Abs. 3 Ärzte-ZV betr. Zulassung und 24 Abs. 4 Ärzte-ZV betr. Filiale) - oder sicherstellen sollen, dass die gesetzlichen Voraussetzungen des Verwaltungsakts erfüllt werden. III. Verwaltungsbehörden Zulassungsgremien 6. Rechtsnatur der Zulassungsgremien Zulassungs- und Berufungsausschüsse sind als Gremien der gemeinsamen Selbstverwaltung von Ärzten und Krankenkassen - rechtlich und organisatorisch verselbständigt also nicht den KVen als Rechtsträger zugeordnet (z. B. BSG, Urt. vom B 6 KA 7/08 R) - Behörden im Sinne des 1 Abs. 2 SGB X - beteiligungsfähig im Verwaltungsverfahren ( 10 Nr. 3 SGB X) IV. Rechtsbehelfe gegen Verwaltungsentscheidungen 7. Doppelfunktion des Widerspruchsverfahrens - Chance für Verwaltung den VA unter Einbeziehung der Argumente des Betroffenen zu überprüfen und ggf. Verfahrensfehler zu heilen - Prozessökonomie: Zulässigkeitsvoraussetzung für Anfechtungsklage Regelungsort: SGB X: 62 ff.; SGB V: 96 Abs. 4, 97 i. V. m. Ärzte-ZV 34 ff; SGG: 77, 83 ff 8. Widerspruch gegen Entscheidung des Zulassungsausschusses wo einzulegen? a) beim Zulassungsausschuss (a quo) oder b) beim Berufungsausschuss (ad quem)? dazu: 44 Ärzte-ZV beim Berufungsausschuss

4 Das Verfahren vor dem Berufungsausschuss ist kein Widerspruchsverfahren gem. 78, 83 ff. SGG; sondern ein besonderes Verwaltungsverfahren. Dies ergibt sich aus 97 Abs. 3 SGB V: - gilt als Vorverfahren - für das Verfahren vor den Berufungsausschüssen sind 84 Abs. 1 SGG (Monatsfrist) und 85 Abs. 3 SGG (Erlass eines abschließenden Überprüfungsbescheides) anzuwenden - zudem Spezialregelungen in den 44 ff. Ärzte-ZV mit Unterschieden gegenüber den Regelungen für 83 ff. SGG 10. Berufungsausschuss entscheidet trotz seiner Zugehörigkeit zur Sphäre der vollziehenden Gewalt i.s.d. Art. 20 Abs. 2 GG in einem formalisierten Verfahren, das an gerichtliche Verfahrensregelungen angelehnt ist. Zudem Vorsitzender mit Befähigung zum Richteramt ( 97 Abs. 2 SGB V). Schließlich ist im Rechtsstreit der Berufungsausschuss der Beklagte und die Aufhebung allein des Bescheides des Berufungsausschusses zu beantragen (nicht der Bescheid des Zulassungsausschusses in der Form, die er durch den Berufungsausschuss gefunden hat! (vgl. bspw. BSG, Urt. vom RKa 21/92) 11. Aufschiebende Wirkung des Widerspruchs Die Anrufung des Berufungsausschusses hat grundsätzlich aufschiebende Wirkung ( 96 Abs. 4 Satz 2 SGB V) Was bedeutet aufschiebende Wirkung? Der angefochtene Verwaltungsakt entfaltet noch keine Rechtswirkung. Die aufschiebende Wirkung kann jedoch nur den Eingriff in eine bestehende Rechtspositionen hemmen, nicht aber die Rechtsstellung des Widerspruchsführers über die ohne den angefochtenen Bescheid bestehende Rechtsposition hinaus verbessern. Beispiele: - Widerspruch gegen Entziehung der Zulassung Arzt wird so behandelt, als wäre er noch zugelassen - anders: Arzt legt gegen Ablehnung eines Zulassungsantrags Widerspruch ein, hier wird der Arzt nicht aufgrund des Widerspruchs so behandelt, wie wenn er zugelassen wäre.

5 - 5 - Frage: haben auch unzulässige Widersprüche aufschiebende Wirkung? Strittig: - wohl ja, weil 96 Abs. 4 Satz 2 SGB V die aufschiebende Wirkung lediglich von der Einlegung des Widerspruchs (Anrufung des Berufungsausschusses) abhängig macht, nicht aber von dessen Zulässigkeit. Zudem sprechen Gründe der Rechtssicherheit dafür, dass auch unzulässige Widersprüche aufschiebende Wirkung haben, weil die Frage der Zulässigkeit des Widerspruchs erst der Berufungsausschuss entscheidet und bis dahin die Wirkung des Widerspruchs nicht ungeklärt bleiben kann. 12. Anordnung der sofortigen Vollziehung Die aufschiebende Wirkung entfällt gem. 86a Abs. 2 Nr. 5 SGG in den Fällen, in denen die sofortige Vollziehung im öffentlichen Interesse oder im überwiegenden Interesse eines Beteiligten ist und die Stelle, die den Verwaltungsakt erlassen oder über den Widerspruch zu entscheiden hat, die sofortige Vollziehung mit schriftlicher Begründung des besonderen Interesses an der sofortigen Vollziehung anordnet. Beispiel: Ist eine Entziehung der Zulassung wegen Drogen- oder Alkoholsucht erfolgt, wird in der Regel das öffentliche Interesse an der Beendigung der vertragsärztlichen Tätigkeit überwiegen, weil sich daraus eine Gefahr für die dem Vertragsarzt anvertrauten Patienten ergibt. Anders bei Abrechnungsmanipulationen des Vertragsarztes. Wer kann sofortige Vollziehung anordnen? - jedenfalls der Berufungsausschuss ( 97 Abs. 4 SGB V) - auch der Zulassungsausschuss? strittig? pro: contra: 86a Abs. 2 Nr. 5 SGG: und die Stelle, die, die den Verwaltungsakt erlassen hat die sofortige Vollziehung anordnet. 97 Abs. 4 SGB V ist im Verhältnis zu 86a Abs. 2 Nr. 5 SGG lex specialis BSG: Auch der Zulassungsausschuss ist berechtigt, die sofortige Vollziehung seiner Entscheidung anzuordnen (BSG, B. v B 6 KA 4/13 B) Dr. Schiller