KIDSSTEP OBESITY. Fragebogen zur medizinischen Vorgeschichte T0. Code,,.., Instrument 004

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1 KIDSSTEP OBESITY Schweizerisches Therapie-Evaluations-Programm der Adipositas bei Kindern und Jugendlichen Programme Suisse d évaluation de la thérapie de l obésité chez les enfants et les adolescents Programma Svizzero di valutazione dell obesità nei bambini e negli adolescenti Swiss evaluation program for the therapy of obesity in children and adolescents Fragebogen zur medizinischen Vorgeschichte T0 Liebe Eltern Sie interessieren sich für die Teilnahme an einem Behandlungsprogramm für Adipositas. Am ersten Gespräch, für das Sie sich angemeldet haben, finden wir gemeinsam heraus, welches Programm für Ihr Kind und ihre Familie geeignet ist. Damit wir mehr Zeit für das gemeinsame Gespräch haben, bitten wir Sie, folgende Fragen im Voraus zu beantworten und die Informationen zusammenzutragen. Bitte bringen Sie die ausgefüllten Fragebögen zum Arztbesuch und anschliessend alles zum nächsten Termin bei uns mit. Sämtliche Angaben werden vertraulich behandelt, weil das Behandlungsteam der Schweigepflicht unterliegt. Die Daten werden in anonymer Form zu Studienzwecken weiterverwendet, d.h. ohne dass Namen angegeben werden. Bei Fragen wenden Sie sich bitte umgehend an die Programmleitung. Vielen Dank fürs Mitmachen und das Ausfüllen der Fragen! Ihr Behandlungsteam Code,,.., Datum des Ausfüllens: _i04_History_T0_rev_dt.doc - 1 -

2 Fragen für die Eltern oder Betreuungspersonen 1. Person, die Fragebogen ausfüllt Mutter 2. Daten des Kindes Vater Geschwister Pflegeeltern Kind / Jugendlicher selbst andere Person, nämlich.. Geburtsland Wenn nicht in der Schweiz geboren: Seit wann lebt das Kind in der Schweiz? (Jahreszahl, z.b. 2004) 3. Entwicklung des Kindes Bitte geben Sie folgende Werte an: Geburt nach Geburtsgewicht Geburtslänge Erstes freies Gehen Erste Worte.... Schwangerschaftswochen.... gr.... cm.... Alter in Monaten Alter in Monaten Schwangerschaftsdiabetes Andere Besonderheiten in der Schwangerschaft? Besonderheiten nach der Geburt? Ernährungsprobleme im 1.Lebensjahr nein ja Wenn ja, welche? Stillen Nun folgen zwei Fragen nur für Eltern von Mädchen in der Pubertät Wie viele Monate ohne Zugabe von Flaschenmilch?... Zeitpunkt der ersten Regelblutung... Alter in Jahren Hat ihre Tochter.? regelmässige Blutungen, circa alle... unregelmässige Blutungen, ungefähre Abstände alle... Tage Wochen 4. Körperliche Gesundheit Ihres Kindes 4.1 Leidet Ihr Kind unter folgenden Beschwerden? Schnarchen Atempausen Tagesmüdigkeit Konzentrationsstörungen Kopfschmerzen Rückenschmerzen Gelenkschmerzen (Hüfte, Knie,...) Asthma oder Atmungsprobleme bei Anstrengung _i04_History_T0_rev_dt.doc - 2 -

3 4.2 Bestehen andere Beschwerden oder Krankheiten? nein ja, welche? Wurde das Kind schon einmal operiert? nein ja, warum? Nimmt das Kind regelmässig Medikamente? nein ja, welche? Behandlung von Übergewicht 5.1 Seit wann hat Ihr Kind Übergewicht? Seit dem Alter von.. Jahren 5.2 Was haben Sie in der Vergangenheit gegen das Übergewicht unternommen? Welche Behandlungen nimmt Ihr Kind oder Ihre Familie aktuell in Anspruch? Physiotherapie Psychotherapie Psychomotorik Ernährungsberatung Andere:... keine 6. Allgemeine Situation 6.1 Welche Schule besucht Ihr Kind? Kindergarten Primarschule Kleinklasse Realschule Sekundarschule Kantonsschule /Gymnasium / Berufsschule/ Lehre Heilpädagogische Schule Fachmittelschule Andere Geht Ihr Kind gern zur Schule? ja teils, teils Nein _i04_History_T0_rev_dt.doc - 3 -

4 6.3 Weshalb geht Ihr Kind nicht gern zur Schule? (Mehrfachnennung möglich) Streit mit anderen Schülern Hänseleinen durch andere Schüler / Schülerinnen schlechte Schulnoten Ärger mit den Lehrern Langeweile Anderes... Instrument 004 Nein Ja Falls ja, welche? 6.4 Hat Ihr Kind Hobbies? Bei wem lebt das Kind die meiste Zeit? Eltern Mutter Vater Grosseltern Verwandte Andere: Welchen Familienstand haben Sie? verheiratet, mit Ehepartner zusammen lebend verheiratet, vom Ehepartner getrennt lebend Getrennt Geschieden Verwitwet Ledig 6.7 Falls Sie nicht verheiratet sind: Haben Sie zurzeit eine feste Partnerin oder einen festen Partner? ja nein 6.8 Wie viele Personen leben ständig in Ihrem Haushalt, Sie selbst eingeschlossen? Denken Sie bitte auch an alle im Haushalt lebenden Kinder. Erwachsene (ab 18 Jahren)... Kinder Mit wem nimmt das Kind die Hauptmahlzeiten ein, wer sitzt am Tisch? In welchem Land sind Sie geboren? Mutter... Vater _i04_History_T0_rev_dt.doc - 4 -

5 7. Familienmitglieder und Krankheiten in der Familie Bitte machen Sie folgende Angaben zu Ihnen als Eltern: Mutter Geburtsdatum Geburtsdatum... Körperlänge Körperlänge... cm Körpergewicht Köpergewicht... kg Vater cm... kg 8. Geschwister Bitte geben Sie das Geschlecht der Geschwister, das Geburtsdatum und gegebenenfalls Krankheiten oder Übergewicht an. Männlich Weiblich Geburtsdatum Länge Gewicht Krankheiten cm... kg cm... kg cm... kg cm... kg Erkrankungen Bitte kreuzen Sie an, wenn Sie als Eltern oder die Grosseltern an einer oder mehreren der folgenden Krankheiten leiden und in welchem Alter diese begonnen haben. Krankheit Mutter Vater Übergewicht (erhöhter BMI > 25) Grossmutter/-vater mütterlicherseits GM GV Grossmutter/-vater väterlicherseits GM GV Bluthochdruck Herzinfarkt Schlaganfall Fettstoffwechselstörung Altersdiabetes, Typ 2 Gicht Andere, nämlich: _i04_History_T0_rev_dt.doc - 5 -

6 Bemerkungen: Besten Dank fürs Ausfüllen! Bitte bringen Sie die ausgefüllten Fragebögen zum Arztbesuch und anschliessend alles zum nächsten Termin beim Gruppentherapie- Team mit _i04_History_T0_rev_dt.doc - 6 -

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