NEPHROLOGISCHE SYNDROME. Jürg Steiger

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1 NEPHROLOGISCHE SYNDROME Jürg Steiger

2 Nephrologische Syndrome 1. Syndrom Proteinurie 2. Syndrom Hämaturie 3. Proteinurie 4. Renovaskuläre Hypertonie 5. Hypertonie bei Nierenerkrankung 6. Hypervolämie 7. Sekundärer Hyperparathyreodismus 8. Renale Anämie

3 77 jährige Frau, DM II, MGUS Januar 2016 Juli 2016 Beginn mit Odemen Gewicht + 16 Kilo Abklärungen: Hypalbuminämie und Proteinurie Diverse Therapieversuche Dyspnoe Kardiologe: normale Pumpfunk@on, keine Herzinsuffizienz November 2016 Labor p-crea@nin 116 umol/l, Albumin 21 g/l, Cholesterin 7.6mmol/l Prot/Krea 890 mg/mmol, Sediment: 2-4 Ec/GF, 1-2 Lc/GF, viele hyaline Zylinder, Malteserkreuze, Lipidtropfenzylinder

4 Frage 1. 24h Urin zur Quan;fizierung der Proteinurie 25% 2. Häufigste Ursache des nephro;schen Syndroms ist eine Minimal Change Disease. à Versuch mit Cor;sonbehandlung 25% 3. Eiweisselektrophorese 25% 4. Beginn An;koagula;on wegen Thromboseneigung 25%

5 Syndrom 1) Massive Proteinurie (>3.5 g/d; meist 5-20 g/d) 2) Hypoalbuminaemie (meist unter 25 g/l) deshalb --> Kolloid-osmot. Sog in Kapillaren 3) Oedeme } extravasal 4) Hypercholesterinämie, Hyperlipidaemie, Lipidurie 5) Venöse Thrombose-Neigung nota bene: Halsvenen "leer", BD normal und GFR normal

6 der Proteinurie

7 Der glomeruläre Filter entscheidet, was durchkommt und was nicht??

8 Physiologisch ist das Glomerulum nicht ganz dicht MG Albumin 67 Transferrin IgG Retinolbindendes Protein α-1-mikroglobulin 21 33

9 Der Tubulus entscheidet, was unten rauskommt und was nicht

10 Proteinurie bei normaler Glomerulus Albumin grosse Proteine Tubulus kleine Proteine

11 Glomeruläre Proteinurie Diabetische Nephropathie MG Albumin 67 Russo LM et al in AJKD 2002;39:

12 Tubuläre Proteinurie MG Interstitielle Nephritis α-1-mikroglobulin 33 Retinolbindendes Protein 21 Rosano C et al in Biochim Biophys Acta 2005; 1753:85-91; Akerstrom B et al in Biochim Biophys Acta 2000; 1482:

13 Proteinurie bei abnormer Glomeruläre Proteinurie Tubulointerstitielle Proteinurie Albumin grosse Proteine kleine Proteine

14 Art des Proteins Untersuchung der Proteinurie Proteinanalyse glomerulärer Marker: Albumin Transferrin Immunglobulin α-2-makroglobulin tubulärer Marker: α-1- Mikroglobulin Protein β2 Mikroglobulin

15 Normale Proteindifferenzierung

16 Glomeruläre Proteinurie

17 Tubuläre Proteinurie

18 Menge der Proteinurie gibt auch Hinweise auf Ursprung des Proteins Proteinurie < 1.5gr Differenzierung sinnvoll Proteinurie > 1.5gr à EW-Elektrophorese (Paraprotein!)

19 Mechanismen der Natrium Bei Syndrom 1) Extrarenal: Oedemeinlagerung wegen erniedrigtem kolloidosmot.sog/druck 2) Intravasale Hypovolaemie Renin-Angiotensin-Aldosteron-Axe

20 DD Syndrom Membranöse (24%) Minimal Change Disease (16%) Fokal Segmentale Glomerulosklerose (12%) Primär (immunologisch) Sekundär (Hypertonie, DM, GN) Amyloidose (6%) Gewisse Formen des SLE (14%) (7%) IgA (6%)

21 Probleme des Syndrom 1) Hypovolämie (intravasal) bei generellem Salzüberschuss 2) Thromboembolische é - An@thrombin III Mangel 3) Infekte é - Immunglobulinmangel? 4) Mangelernährung - Abnahme des lean body weight 4) Thyroxinbindendes Globulin ê

22 Therapie des Syndrom 1) Gemäss Nierenbiopsie Grundkrankheit Steroide, Rituximab, Calcineurinhemmer, Spontanverlauf Therapie, BZ-Einstellung 2) ACE Hemmer EW-Ausscheidung) 3) 4) Behandlung der Hypercholesterinämie

23 Syndrom 1) GFR 2) Oedeme 3) Hypertonie } Na-Retention auch intravasal 4) Nephri@sches Sediment Haematurie, Leukozyturie, granulierte Zylinder, Ec-Zylinder, Lc-Zylinder, Zellzylinder, Lipidtropfen (- zylinder) 5) Proteinurie miwelstark (1-3.5 g/d) nota bene: Halsvenen gestaut

24 Urinsediment Glomeruläre und nicht glomeruläre Erythrozyten Thiel et al, Schweiz Med Wschr 1986;116:790

25 Glomeruläre Erythrozyten

26 Entstehung glomerulärer Formen

27 Erythrozyt, der GBM passiert

28 Glomeruläre Erythrozyten im Tubulus

29 Nicht-glomeruläre Erythrozyten

30 Mit dem Sediment kann der Schaden direkt lokalisiert werden

31 der Hämaturie Nicht glomerulär: Glomerulär: Tumor Steinleiden AK, Hypertonie Syndrom

32 Konsequenzen Nicht glomerulär: CT Zystoskopie Bakteriologie Steinabklärung Glomerulär: Proteinabklärung Nierenbiopsie Hypertonieabklärung Systemerkrankung?

33 Erytrozythenzylinder

34 Leukozytenzylinder

35 Lipidtropfenzylinder

36 Wachszylinder

37 Syndrom Chronischer Verlauf (eher selten) Chronische Akuter Verlauf Rapid progressive mit oder ohne Systemerkrankung

38 RPGN Rapidly progressive (cresen3c) glomerulonephri3s Type I: GBM Type II: Immunkomplex GN Art der Immunablagerung nicht Serolgisch meist Zuteilung möglich (Histologie) z. B. IgA, subendotheliale Depot bei SLE, AK Typ III: Pauci Immun GN GN ohne Immunablagerung ANCA assozierte GN

39 nach Morphologie (basiert auf Lichtmikroskopie) nach Verlauf (rapid progressive GN, akute GN, chronische GN) nach Pathogenese

40 Klassifizierung von Fahrräder Typ Rahmen / Radgrösse Komponenten Farbe Hersteller Preis Fahrrad

41 Kassifizierungen von Licht Mikroskopie Immunhistochemie Elektronenmikroskopie Klinik Labor GeneBsche Analyse Diagnose

42 Klassifizierung der Immuncomplex GN IgA nephropathy; IgA vasculi;s; lupus nephri;s; infec;on-related GN; fibrillary GN with polyclonal Ig deposits; membranous nephropathy Pauci-immune GN MPO-ANCA GN; PR3-ANCA GN; ANCA-nega;ve GN GN Monoclonal GN monoclonal Ig deposi;on disease; prolifera;ve GN with monoclonal Ig deposits; immunotactoid glomerulopathy; fibrillary GN with monoclonal Ig deposits C3 glomerulopathy C3 GN; dense deposit disease Podocytopathy minimal change nephropathy; focal segmental glomerulosclerosis Licht Mikroskopie Immunhistochemie Elektronenmikroskopie Klinik Labor GeneBsche Analyse Diagnose

43 Probleme des Syndroms 1. Progressive è schnelles Handeln notwendig (Stunden) 2. Rasch Organschäden 3. Hypervolämie - cave: Lungenoedem 4. Nicht selten Systemerkrankung mit Beteiligung anderer Organe è Pa@enten sind krank - Pulmo-renales Syndrom

44 Therapie des Syndrom 1) Gemäss Nierenbiopsie - Hochdosiert Steroide, Cyclophosphamid, Mycophnolat, Rituximab, Plasmaaustausch 2) Behandlung der art. Hypertonie mit ACE Hemmer - zusätzlich Reduk@on EW-Ausscheidung 3) Diure@ka

45 Proteinurie 2-5% der jungen Erwachsenen Proteinausscheidung ~ 1gr/d Proteinausscheidung nur in aufrechter Posi@on Keine Proteinurie im Liegen Prognose gut Keine Therapie Normales Nierengewebe

46 Pathogenese der Proteinurie Normale Variante - Proteinausscheidung nimmt meist zu in aufrechter Posi@on Diskrete glomeruläre Veränderungen Überschiessende hämodynamische Reak@on - Angiotensin II é und Norepinephriné

47 Diagnose der Proteinurie Getrennte Urinsammlung liegend und stehend Liegende Sammlung ab 2h nach Einnahme der liegenden Berechnung nach Zeiteinheit Diagnose möglich, wenn Sammelperiode von der liegenden Phase normal Prognose: sehr gut

48 22-24h 24-06h Nachturin (Sammeldauer: h) 6-13h Tagesurin (Sammeldauer:..h)

49 Proteinurie: Alb/Krea im Spoturin Eine Probe vom 1. Morgenurin 24-6h Eine 2. Probe in Ihrer Praxis

50 Proteinurie = völliges Verschwinden der Proteinurie im Liegen 29 jähriger Pa@ent mit Proteinurie bei check-up Gespliweter Spoturin: 1. Morgenurin Nachmiwagsurin Robinson in Kid Int. 1980; 18: , Springberg et al in Ann Intern Med 1982; 97: , Rytand et al in NEJM 1981; 305:

51 Take home messages 1. Syndrom Proteinurie 2. Syndrom Hämaturie 3. Proteinurie 4. Renovaskuläre Hypertonie 5. Hypertonie bei Nierenerkrankung 6. Hypervolämie 7. Sekundärer Hyperparathyreodismus 8. Renale Anämie

52 Denken Sie bei Oedeme à Proteinurie à Alb/Krea + b-2 Mikrogobulin/Krea à Urinstatus à Albumin, Krea@nin im Serum Schlechter AZ Fieber, Hypervolämie à Proteinurie à Alb/Krea + b-2 Mikrogobulin/Krea à Urinstatus à Albumin, Krea@nin im Serum Proteinurie à Orthosta@sche Proteinurie

53 Denken Sie bei Syndrom Syndrom Membranöse GN MCD FSGS Amyloidose SLE Thrombose Infekte Hypothyreose Hypervolämie Intravasal leer Prärenale NI Chron. GN RPGN GFR Hypervolämie Lungenoedem Kranker Organverlust