Veränderungsmitteilung bei Bezug von Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II)

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1 Veränderungsmitteilung bei Bezug von Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II) Bei Veränderungen in den persönlichen und/oder wirtschaftlichen Verhältnissen füllen Sie diese Mitteilung (ohne die grau unterlegten Felder) bitte vollständig und gut lesbar in Druckschrift aus. Sie vermeiden dadurch zeitintensive und kostenaufwändige Rückfragen. Die Ausfüllhinweise und weiteren Anlagen erhalten Sie im Empfangsbereich bzw. finden Sie diese auch im Internet unter Für weitere Fragen wenden Sie sich bitte an Ihre Leistungssachbearbeiterin / Ihren Leistungssachbearbeiter. Dienststelle Eingangsdatum 1. Meine persönlichen Daten Aktenzeichen Das Aktenzeichen entnehmen Sie bitte dem letzten Bescheid bzw. Anschreiben. Vorname Familienname Geburtsdatum 2. Angaben zu den weiteren Personen in meinem Haushalt In meinem Haushalt lebt/leben neben mir weitere Person/en. Hiervon gehört/gehören Person/en zu meiner Bedarfsgemeinschaft. 3. Änderungen seit meiner letzten Antragstellung bzw. der letzten Veränderungsmitteilung Seit meiner letzten Antragstellung bzw. Veränderungsmitteilung vom ist/sind folgende Änderung/en eingetreten bzw. werden eintreten: 3a. Änderung bei den persönlichen Daten Bei den persönlichen Daten von mir bzw. haben/werden sich am folgende Änderungen ergeben: geänderter Aufenthaltsstatus neue Bankverbindung bei folgendem Kreditinstitut BIC IBAN Sonstiges 3b. Änderung des Familienstandes Bei mir bzw. hat sich der Familienstand am wie folgt geändert: Ich bin bzw. die vorstehend genannte Person ist ledig verheiratet geschieden verwitwet dauernd getrennt lebend bzw. die gleichgeschlechtliche Lebenspartnerschaft wurde eingetragen aufgehoben 3c. neue Anschrift Ich bin/werde am umgezogen/umziehen. Bitte legen Sie den Mietvertrag und die Mietbescheinigung vor und füllen Sie die Anlage KdU aus. 1 von 5

2 3d. Änderung bei den Leistungen für Bildung und Teilhabe für Personen bis 25 Jahre Ich habe bereits Leistungen für Bildung und Teilhabe für mich bzw. eine Person in meiner Bedarfsgemeinschaft unter 25 Jahren beantragt und es ist folgende Änderung eingetreten: Ich habe bisher keine Leistungen für Bildung und Teilhabe beantragt und möchte dies hiermit nachholen. Beachten Sie bitte die Hinweise zum Bildungspaket und füllen Sie die Anlage BuT aus. 3e. Änderung bei der Haushaltsgröße Bei meiner Haushaltsgröße haben/werden sich am folgende Änderungen ergeben: Geburt eines Kindes Einzug von Auszug von sonstige Änderung Bitte legen Sie eine Meldebescheinigung für jede Person vor, die zu Ihrer Bedarfsgemeinschaft hinzugekommen ist und füllen Sie die Anlage WEP bzw. für Kinder unter 15 Jahren die Anlage KI aus. Des Weiteren ist die Anlage VM erforderlich. 3f. Änderung bei den Mehrbedarfen Ich habe bereits Mehrbedarfsleistungen für mich bzw. eine Person in meiner Bedarfsgemeinschaft beantragt und es ist folgende Änderung eingetreten: Ich habe bisher keine Mehrbedarfsleistungen beantragt und möchte dies hiermit nachholen. Ich beantrage einen Mehrbedarf für mich bei Schwangerschaft. Legen Sie bitte den Mutterpass vor. bei Alleinerziehung. für. (Name der Person, für die der Mehrbedarf beantragt wird) aufgrund eines regelmäßig wiederkehrenden laufenden besonderen Bedarfs. Füllen Sie bitte die Anlage BEBE aus. wegen (medizinisch notwendiger) kostenaufwändiger Ernährung. Füllen Sie bitte die Anlage MEB aus. für nicht Erwerbsfähige und Inhaber eines Ausweises nach 69 Abs. 5 SGB IX mit dem Merkzeichen G. Legen Sie bitte den entsprechenden Ausweis vor. wegen Behinderung. Die oben genannte Person bezieht Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben nach 33 Neuntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX) oder sonstige Hilfen zur Erlangung eines geeigneten Platzes im Arbeitsleben oder Eingliederungshilfen nach 54 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 bis 3 Zwölftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII). Legen Sie bitte den entsprechenden Bewilligungsbescheid vor. 2 von 5

3 3g. Änderung bei den Vermögensverhältnissen Bei den Vermögensverhältnissen meiner Bedarfsgemeinschaft haben sich Änderungen ergeben. Füllen Sie bitte die Anlage VM aus. 3h. Änderung bei den Einkommensverhältnissen Erwerbseinkommen (nicht selbstständige Tätigkeit) Arbeit aufgenommen/aufnehmen das Arbeitsverhältnis beendet/beenden eine Änderung im Arbeitsverhältnis erhalten (z. B. in der Gehaltshöhe oder beim Stundenumfang) Bei Arbeitsaufnahme oder Änderung in einem bestehenden Arbeitsverhältnis füllen Sie bitte die Anlage EK aus und lassen Sie außerdem die Arbeitgeberbescheinigung durch Ihre/n Arbeitgeber ausfüllen. selbstständige Tätigkeit selbstständige Tätigkeit aufgenommen/aufnehmen selbstständige Tätigkeit beendet/beenden sonstiges Füllen Sie bei Aufnahme bitte die Anlage Selbstständigkeit sowie die Anlage EKS (voraussichtliches EKS) aus und beachten in diesem Zusammenhang das Merkblatt Selbstständigkeit und die Hinweise zum voraussichtlichen EKS. Erbschaften geerbt/erben Das Erbe wird/wurde ausgeschlagen angenommen. Folgendes wird/wurde geerbt: sonstiges Einkommen (z. B. laufende Einnahmen wie Kindergeld, Wohngeld oder einmalige Einnahmen wie Steuererstattungen) Bei mir bzw. ist folgendes Einkommen ist weggefallen:. wird folgendes Einkommen erzielt:. haben sich bei folgendem Einkommen Änderungen ergeben Bitte füllen Sie die Anlage EK aus.. 3i. Änderung bei der Erwerbsfähigkeit (nur für Personen ab 15 Jahren) Ich bin bzw. ist seit/ab dem aus gesundheitlichen Gründen in der Lage, eine Tätigkeit mit einem Umfang von mindestens drei Stunden täglich auszuüben. aus gesundheitlichen Gründen nicht in der Lage, eine Tätigkeit mit einem Umfang von mindestens drei Stunden täglich auszuüben. 3 von 5

4 3j. Schüler, Studenten und Auszubildende Ich bin bzw. ist seit/ab dem Schüler/in Student/in Auszubildende/r die Schule das Studium die Ausbildung beendet/beenden abgeschlossen/abschließen abgebrochen/abbrechen. Grund für den Abbruch Legen Sie bei Aufnahme bitte die Schul- bzw. Studienbescheinigung oder den Ausbildungsvertrag und bei Beendigung einen entsprechenden Nachweis vor. 3k. Unterbringung in einer stationären Einrichtung (z. B. Krankenhaus, Altenheim, JVA) Ich bin bzw. ist seit/ab in einer stationären Einrichtung untergebracht. Art der Einrichtung: Anschrift: Voraussichtliche Dauer der Unterbringung: Legen Sie bitte entsprechende Nachweise vor. 3l. Privatinsolvenz Privatinsolvenz beantragt/beantragen. Füllen Sie bitte die Anlage PI aus. Das Insolvenzverfahren von mir bzw. ist beendet. 3m. Änderung bei den Unterkunfts- und Heizkosten Bei den Unterkunfts- und Heizkosten haben sich folgende Änderungen ergeben (z. B. neue Abschlagszahlungen, Mieterhöhung usw.) Art der Änderung: Legen Sie bitte einen Nachweis über die jeweilige Änderung vor, z. B. den neuen Abschlagsbescheid. 3n. Kranken- und Pflegeversicherung Bei der Kranken- und Pflegeversicherung haben sich folgende Änderungen ergeben (z. B. Wechsel der Krankenkasse, Tarifanpassungen usw.): Art der Änderung: Bitte legen Sie einen entsprechenden Nachweis vor. 3o. Ansprüche gegenüber Dritten Es bestehen Ansprüche wegen der Trennung vom Ehepartner/eingetragenen Lebenspartner. Bitte füllen Sie die Anlage UH1 aus. 4 von 5

5 Ansprüche wegen Schwangerschaft einer nicht verheirateten Person bzw. Betreuung eines nichtehelichen Kindes unter drei Jahren. Bitte füllen Sie die Anlage UH2 aus. Unterhaltsansprüche von Personen unter 25 Jahren in bzw. mit bevorstehender schulischer oder beruflicher Ausbildung mit mindestens einem Elternteil außerhalb der Bedarfsgemeinschaft. Bitte füllen Sie für sich die Anlage UH4 und die Anlage UH3 für Personen Ihrer Bedarfsgemeinschaft aus. 3p. Schadensersatzansprüche (z. B. durch Arbeits-, Verkehrs-, Spiel- oder Sportunfall, ärztlichen Behandlungsfehler, tätliche Auseinandersetzung) Es besteht ein Schadensersatzanspruch wegen. Füllen Sie bitte die Anlage UF aus. 3q. Sonstige Änderung (z. B. Aufnahme und Betreuung von Pflegekindern oder pflegebedürftigen Personen/Angehörigen) Es ist folgende Änderung in den Verhältnissen eingetreten. Legen Sie bitte entsprechende Nachweise vor. Es wurde eine Betreuerin/ein Betreuer/Beistand vom Betreuungsgericht bestellt. Legen Sie bitte einen Nachweis über die Betreuung vor. Aktenzeichen Die Betreuung gilt für folgende Lebensbereiche. Ort, Datum Unterschrift Betreuerin/Betreuer/Beistand Ich versichere, dass die Angaben in dieser Veränderungsmitteilung sowie in sämtlichen Anlagen und Nachweisen zutreffend sind. Künftige Änderungen (insbesondere der Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse, Arbeitsaufnahmen, Wohnungswechsel, Ein- oder Auszug von Mitbewohner/innen, Krankenhausaufenthalte usw.) werde ich unaufgefordert und unverzüglich mitteilen. Ort, Datum Unterschrift der Antragstellerin / Unterschrift des gesetzlichen Vertreters des Antragstellers minderjähriger Antragsteller/innen 5 von 5