B E S C H L U S S. des Bewertungsausschusses nach 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V in seiner 309. Sitzung am 27. Juni 2013

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1 B E S C H L U S S des Bewertungsausschusses nach 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V in seiner 309. Sitzung am 27. Juni 2013 zur Änderung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) mit Wirkung zum 1. Oktober Aufnahme einer Gebührenordnungsposition in den Abschnitt Zusatzpauschale zu den Gebührenordnungspositionen bis für eine humangenetische Beratung und/oder Erörterung von insgesamt mindestens 80 Minuten Dauer Obligater Leistungsinhalt - Persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt, - Beratung und/oder Erörterung bei einem Patienten mit unbekannter humangenetischer Diagnose bei Erstkontakt im Krankheitsfall, - Weitere Beratung und/oder Erörterung, Fakultativer Leistungsinhalt - Einbeziehung von Vertrauenspersonen, - In mehreren Sitzungen, einmal im Krankheitsfall 450 Punkte Für die Nebeneinanderberechnung der Gebührenordnungsposition und der Gebührenordnungspositionen bis ist eine Arzt-Patienten-Kontaktzeit von insgesamt mindestens 80 Minuten Voraussetzung für die Berechnung der Gebührenordnungsposition Änderung einer Leistung nach der Gebührenordnungsposition im Abschnitt Nachweis oder Ausschluss einer krankheitsrelevanten oder krankheitsauslösenden Seite 1 von 9

2 genomischen Mutation mittels Hybridisierung menschlicher DNA mit einer mutationssequenzspezifischen Sonde Obligater Leistungsinhalt - Hybridisierung menschlicher DNA oder eines Nukleinsäureamplifikates genomischer menschlicher DNA mit einer markierten mutationssequenzspezifischen Sonde, Fakultativer Leistungsinhalt - Extraktion menschlicher DNA aus Zellen oder Gewebeproben, - Nukleinsäureamplifikation, - Spaltung menschlicher DNA mittels eines Restriktionsenzyms, - Southern-Transfer mit anschließender qualitativer einschließlich Auswertung mittels Autoradiographie oder nichtradioaktiver Verfahren, - ggf. weitere vorbereitende Schritte, je Sonde und Mutation Die Berechnung setzt die Begründung, die die Art der Erkrankung enthält, und die Angabe der Art der Untersuchung (Gennummer, Genname nach OMIM) und den Multiplikator (Anzahl der unterschiedlichen Zielsequenzen) voraus. Sonden, die nicht dem Ausschluss oder Nachweis der Mutation dienen, sind nicht gesondert Hierunter fallen insbesondere Sonden, die zur Amplifikations-, Kontaminations- oder Identitätskontrolle eingesetzt werden. Zum Nachweis oder Ausschluss einer krankheitsrelevanten genomischen Mutation ist diese Leistung nicht als Screening-Leistung, sondern nur im begründeten Einzelfall Die Gebührenordnungsposition ist im Behandlungsfall nicht neben der Gebührenordnungsposition Punkte Seite 2 von 9

3 Die Gebührenordnungsposition ist im Krankheitsfall nicht neben den Gebührenordnungspositionen 01791, 01793, und Änderung einer Leistung nach der Gebührenordnungsposition im Abschnitt Nachweis oder Ausschluss einer krankheitsrelevanten oder krankheitsauslösenden genomischen Mutation mittels Amplifikation menschlicher DNA mittels Polymerase- Kettenreaktion sequenzspezifischer und nichtträgergebundener Nukleinsäureamplifikation Obligater Leistungsinhalt - Nukleinsäureamplifikation Amplifikation menschlicher DNA mittels Polymerase- Kettenreaktion, Fakultativer Leistungsinhalt - Extraktion menschlicher DNA aus Zellen oder Gewebeproben, - Spaltung menschlicher DNA mittels eines Restriktionsenzyms, - Elektrophoretische Auftrennung und qualitative Auswertung, - Elektrophoretische Auftrennung und qualitative Auswertung, je unterschiedlicher Zielsequenz (Primerpaar) Die Berechnung setzt die Begründung, die die Art der Erkrankung enthält, und die Angabe der Art der Untersuchung (Gennummer, Genname nach OMIM) und den Multiplikator (Anzahl der unterschiedlichen Zielsequenzen) voraus. Primerpaare, die nicht dem Ausschluss oder Nachweis der Mutation dienen, sind nicht gesondert Hierunter fallen insbesondere Primerpaare, die zur Amplifikations-, Kontaminations- oder Identitätskontrolle eingesetzt werden. Zum Nachweis oder Ausschluss einer krankheitsrelevanten genomischen Mutation ist Punkte Seite 3 von 9

4 diese Leistung nicht als Screening-Leistung, sondern nur im begründeten Einzelfall Die Gebührenordnungsposition ist im Behandlungsfall nicht neben der Gebührenordnungsposition Die Gebührenordnungsposition ist im Krankheitsfall nicht neben den Gebührenordnungspositionen 01791, 01793, und Änderung einer Leistung nach der Gebührenordnungsposition im Abschnitt Nachweis oder Ausschluss einer krankheitsrelevanten oder krankheitsauslösenden genomischen Mutation mittels Sequenzierung menschlicher DNA nach der Kettenabbruchmethode nach Sanger Obligater Leistungsinhalt - Einzelstrangsequenzierung menschlicher DNA nach der Kettenabbruchmethode nach Sanger zum Nachweis von Punktmutationen, Fakultativer Leistungsinhalt - Doppelstrangsequenzierung, - Extraktion menschlicher DNA aus Zellen oder Gewebeproben, - Nukleinsäureamplifikation, - Spaltung menschlicher DNA mittels eines Restriktionsenzyms, je Ansatz Die Berechnung setzt die Begründung, die die Art der Erkrankung enthält, und die Angabe der Art der Untersuchung (Gennummer, Genname nach OMIM) und den Multiplikator (Anzahl der Sequenzierungen) voraus. Sequenzierungen, die nicht dem Ausschluss oder Nachweis der Mutation dienen, sind nicht gesondert Hierunter Punkte Seite 4 von 9

5 fallen insbesondere Sequenzierungen, die als Amplifikations-, Kontaminations- oder Identitätskontrolle eingesetzt werden. Die Sequenzierung ist nur in einer Richtung berechnungsfähig, die Sequenzierung des komplementären Stranges ist nicht gesondert Zum Nachweis oder Ausschluss einer krankheitsrelevanten genomischen Mutation ist diese Leistung nicht als Screening-Leistung, sondern nur im begründeten Einzelfall Die Gebührenordnungsposition ist im Behandlungsfall nicht neben der Gebührenordnungsposition Die Gebührenordnungsposition ist im Krankheitsfall nicht neben den Gebührenordnungspositionen 01791, 01793, und Änderung der Bewertungen der Leistungen im Abschnitt Gebührenordnungsposition des EBM Bewertung alt in Punkten Bewertung neu in Punkten Seite 5 von 9

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7 Änderung der dritten Anmerkung nach der Gebührenordnungsposition im Abschnitt Neben der Gebührenordnungsposition sind die Gebührenordnungspositionen 11312, 11320, und im Behandlungsfall nur berechnungsfähig, sofern die Untersuchungen für die nähere Bestimmung der Chromosomenaberration erforderlich sind. Der Höchstwert der Gebührenordnungspositionen 11312, 11320, und im Behandlungsfall neben der Gebührenordnungsposition beträgt Punkte. 7. Aufnahme einer weiteren Leistung in den Anhang 3 des EBM GOP Kurzlegende Kalkulationszeit in Minuten Prüfzeit in Minuten Eignung der Prüfzeit Zusatzpauschale zu den Gebührenordnungspositionen bis für eine humangenetische Beratung und/oder Erörterung von insgesamt mindestens 80 Minuten Dauer KA 25 Tages- und Quartalsprofil Seite 7 von 9

8 8. Änderung von Kalkulationszeiten im Anhang 3 des EBM GOP Kurzlegende Kalkulationszeit in Minuten Prüfzeit in Minuten Eignung der Prüfzeit Nachweis oder Ausschluss einer krankheitsrelevanten oder krankheitsauslösenden genomischen Mutation mittels Hybridisierung mit einer mutationssequenzspezifischen Sonde Nachweis oder Ausschluss einer krankheitsrelevanten oder krankheitsauslösenden genomischen Mutation mittels sequenzspezifischer und nicht-trägergebundener Nukleinsäureamplifikation Nachweis oder Ausschluss einer krankheitsrelevanten oder krankheitsauslösenden genomischen Mutation mittels Sequenzierung menschlicher DNA nach der Kettenabbruchmethode nach Sanger 1 KA 1 Tages- und Quartalsprofil 1 KA 1 Tages- und Quartalsprofil 4 KA 4 Tages- und Quartalsprofil Protokollnotizen: Die Träger des Bewertungsausschusses vereinbaren folgendes Vorgehen zur Abbildung und Weiterentwicklung humangenetischer Leistungen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM): 1. Die in dem vorliegenden Beschluss vorgenommene Anpassung der Bewertung der Gebührenordnungspositionen zum 1. Oktober 2013 ist der erste Schritt zur Überarbeitung der humangenetischen Leistungen im EBM. Im zweiten Schritt erfolgt eine umfassende Weiterentwicklung der humangenetischen Leistungen im EBM durch eine Prüfung auf Aufnahme weiterer humangenetischer Leistungen, eine Prüfung auf Erweiterung der Leistungen der indikationsbezogenen Stufendiagnostik sowie durch eine Anpassung bestehender Gebührenordnungspositionen hinsichtlich ihrer Seite 8 von 9

9 Leistungsbeschreibung und Bewertung an den aktuellen Stand der Wissenschaft und Technik zum 1. Juli Hierbei wird den Erfordernissen der Rationalisierung im Rahmen wirtschaftlicher Leistungserbringung nach 87 Abs. 2 Satz 2 SGB V Rechnung getragen. Die Träger des Bewertungsausschusses prüfen weitere notwendige Anpassungen der Bewertungen der Gebührenordnungspositionen. 2. Die mit der Bewertungsänderung der Gebührenordnungspositionen bis sowie bis zum 1. Oktober 2013 zum Umstellungszeitpunkt ggf. freiwerdenden Finanzmittel verbleiben im humangenetischen Versorgungsbereich und werden zur Weiterentwicklung der entsprechenden humangenetischen Leistungen nach Nr. 1 Satz 2 bzw. Nr. 3 Satz 2 der Protokollnotiz genutzt. 3. Die in diesem Beschluss vorgenommene Präzisierung des Leistungsinhaltes der Gebührenordnungspositionen bis an die zugrundeliegenden Rahmenbedingungen der Beschlussfassung des Bewertungsausschusses in seiner 90. Sitzung mit Wirkung zum 1. Januar 2005 wird zunächst bis zum 30. Juni 2014 befristet. Im Zuge der Anpassung bestehender Gebührenordnungspositionen nach Nr. 1 Satz 2 der Protokollnotiz findet eine Anpassung der Leistungsinhalte der Gebührenordnungspositionen bis unter Berücksichtigung des aktuellen Standes der Wissenschaft und Technik zum 1. Juli 2014 statt. Seite 9 von 9

10 Bewertungsausschuss nach 87 Absatz 1 Satz 1 SGB V Entscheidungserhebliche Gründe zum Beschluss des Bewertungsausschusses nach 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V in seiner 309. Sitzung am 27. Juni 2013 zur Änderung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) mit Wirkung zum 1. Oktober Rechtsgrundlage Der Bewertungsausschuss gemäß 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V hat mit Beschluss in seiner 309. Sitzung am 27. Juni 2013 die Leistung nach der Gebührenordnungsposition neu in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) aufgenommen sowie die Leistungsinhalte der Gebührenordnungspositionen bis des Abschnitts 11.3 EBM konkretisiert und deren Bewertungen sowie die Bewertungen der Gebührenordnungspositionen bis des Abschnitts EBM mit Wirkung zum 1. Oktober 2013 angepasst. 2. Regelungshintergründe Gemäß 87 Abs. 2 SGB V hat der Bewertungsausschuss den EBM regelmäßig daraufhin zu überprüfen, ob die Leistungsbeschreibungen und ihre Bewertungen noch dem Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik sowie dem Erfordernis der Rationalisierung im Rahmen wirtschaftlicher Leistungserbringung entsprechen. In diesem Rahmen muss auch eine Überprüfung dahin gehend stattfinden, ob neue diagnostische Analyseverfahren im Rahmen der Leistungserbringung Anwendung finden und ob diese dem Wirtschaftlichkeitsgebot gemäß 12 und 70 SGB V entsprechen. Demgemäß hat der Bewertungsausschuss in seiner 264. Sitzung (schriftliche Beschlussfassung) die Durchführung einer Kostenstudie Humangenetik zur Überprüfung und Neukalkulation des Kapitels 11 EBM beschlossen. Der Abschlussbericht der Kostenstudie Humangenetik zeigt einen Anpassungsbedarf zum einen an den medizinischen Stand der Wissenschaft und Technik sowie zum anderen an die wirtschaftliche Leistungserbringung auf. Die methodischen Gebührenordnungspositionen bis des Abschnitts 11.3 EBM beschreiben grundlegende molekulargenetische Untersuchungstechniken. Aufgrund der technischen Entwicklung von Hochdurchsatzmethoden, die bei der Konzeption der methodischen Gebührenordnungspositionen bis noch nicht absehbar waren und dementsprechend nicht in die Konzeption einfließen konnten, hat der Bewertungsausschuss mit diesem Beschluss eine Präzisierung der Leistungsinhal- Seite 1 von 2

11 Bewertungsausschuss nach 87 Absatz 1 Satz 1 SGB V te der Gebührenordnungspositionen bis an die der Beschlussfassung des Bewertungsausschusses gemäß 87 Abs. 3 SGB V in seiner 90. Sitzung (schriftliche Beschlussfassung) mit Wirkung zum 1. Januar 2005 zugrunde liegenden Rahmenbedingungen vorgenommen. Für Untersuchungen nach dem Abschnitt 11.4 EBM Indikationsbezogene molekulargenetische Stufendiagnostik können Hochdurchsatzverfahren Anwendung finden. Bei der Überprüfung der wirtschaftlichen Leistungserbringung wurden ein negativer Deckungsbeitrag der Beratung und Beurteilung sowie ein positiver Deckungsbeitrag der Labordiagnostik, zu dem insbesondere die molekulargenetischen Leistungen beitragen, festgestellt. Der Bewertungsausschuss hat daher eine Anpassung der Bewertung der molekulargenetischen Leistungen nach den Gebührenordnungspositionen bis EBM und den Gebührenordnungspositionen des Abschnitts EBM (Indikationsbezogene Stufendiagnostik) auf Basis der Ergebnisse der Kostenstudie Humangenetik unter Berücksichtigung des negativen Deckungsbeitrages in der Beratung und Beurteilung beschlossen. Zusätzlich wurde für besonders zeitaufwendige Beratungen humangenetischer Patienten die Gebührenordnungsposition als Zusatzpauschale zu den humangenetischen Grundpauschalen in den EBM aufgenommen. In Folge des vorausgegangenen Beschlusses des Bewertungsausschusses nach 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V in seiner 304. Sitzung (schriftliche Beschlussfassung) zur ausgabenneutralen Anhebung des Orientierungswertes nach 87 Abs. 2e SGB V und zur Angleichung von Orientierungswert und kalkulatorischem Punktwert mit Wirkung zum 1. Oktober 2013 auf 10 EuroCent je Punkt werden die neuen und zum 1. Oktober 2013 gültigen Punktbewertungen diesem Beschluss zur Bewertungsanpassung molekulargenetischer Leistungen zu Grunde gelegt. Gleichzeitig hat der Bewertungsausschuss eine Arbeitsgruppe des Bewertungsausschusses mit dem Ziel, weitergehende Anpassungen des Kapitels 11 Humangenetik im EBM zum 1. Juli 2014 an den Stand der Wissenschaft und Technik vorzuschlagen, beauftragt. 3. Inkrafttreten Der Beschluss tritt mit Wirkung zum 1. Oktober 2013 in Kraft. Seite 2 von 2