Einführung ins DRG-System

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Greta Simen
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1 UNIVERSITÄTSKLINIKUM Einführung ins DRG-System /1

2 Ziele des Fallpauschalen Systems - mehr Transparenz über Leistungen und Kosten - Leistungsbezogene Vergütung - mehr Wettbewerb der Krankenhäuser - Förderung des Strukturwandels - Stabilisierung der Ausgaben der ges. Krankenversicherer - Verkürzung der Verweildauern - Erschließung von Wirtschaftlichkeitsreserven /2

3 Primäres Ziel: Abrechnung /3

4 GDRG 2005 Entwicklung der DRGs DRG: was ist das? German DRGs (GDRG) Ausblick 2005 bis?? /4

5 /5

6 Entwicklung der DRGs 1975: erste DRG-Version mit 317 Fallgruppen (Fetter et al., Yale) 1983: DRG-Revision (Vers. 3, 470 Fallgruppen), Einsatz als Vergütungsinstrument für die stat. Behandlung durch Medicare Weiterentwicklungen (z. B. HCFA-DRG s mit 477 FG s, AP- DRG s mit 641 FG s, R-DRG s mit 1198 FG s, APR-DRG s mit 1530 FG s, IAP-DRG s mit 1046 FG s) Nationale Adaptionen: Frankreich (GHM), Skandinavien (Nord-DRG s), Australien (AN/AR-DRG s, 1990) usw /6

7 Entwicklung der DRGs /7

8 Entwicklung der DRGs HCFA-DRGs (USA, ähnlich: NordDRGs und HRGs) AP-DRGs (3M, ähnlich: DBCs und AN-DRGs) GHM (Frankreich) R-DRGs (Health Systems Consultants Inc.) APR-DRGs (3M) IAP (3M) AR-DRGs (Australien) LDF (Österreich) Ausgeschlossene Systeme: Disease Staging (D. S.), Patient Management Categories (PMC) /8

9 Warum AR-DRG? UNIVERSITÄTSKLINIKUM Entwicklung der DRGs Modernes DRG-System mit im Vergleich mit anderen Systemen hoher medizinischer Aktualität Leistungsbezogene Gruppierung auch bei Fällen mit aufwendigen interventionellen/diagnostischen Prozeduren (außerhalb OP-Saal) Berücksichtigung jeder Nebendiagnose bei der Ermittlung des patientenbezogenen kumulierten Schweregrades Differenzierte Möglichkeit der Schweregradabbildung bei Erhalt der Übersichtlichkeit im Abrechnungsalltag (überschaubare Fallgruppenanzahl) Keine dauerhaften Lizenzgebühren (einmalig austr. $) Cave: in allen anderen Ländern erfolgt der DRG-Einsatz nicht flächendeckend, sondern nur in bis zu 60% der KH-Fälle!! /9

10 Warum AR-DRG? UNIVERSITÄTSKLINIKUM Entwicklung der DRGs 409 Basis-DRGs max. 5 Schweregrade je Basis-DRG 1-4 abrechenbare DRGs je Basis-DRG 661 DRGs /10

11 Was sind DRGs? Definition: Patientenklassifikationssysteme mit dem Ziel der systematischen Zuordnung aufwandsähnlicher Fälle zu möglichst kostenhomogenen Fallgruppen unter Beachtung von Kriterien der medizinischen Zusammengehörigkeit. Das heißt übersetzt: Es wird zunächst angenommen, dass im Krankenhaus aufgenommene Patienten mit derselben Erkrankung die gleichen Ressourcen binden. Es ergibt sich daraus eine Fallpauschale für die gesamte Behandlung im Krankenhaus SHT 1 SHT 2 SHT 3 = ein Basisentgelt! 0 AUFWAND /11

12 Was sind DRGs? Definition: Patientenklassifikationssysteme mit dem Ziel der systematischen Zuordnung aufwandsähnlicher Fälle zu möglichst kostenhomogenen Fallgruppen unter Beachtung von Kriterien der medizinischen Zusammengehörigkeit. Das heißt auch: Vergleichssystem, um ähnliches Geld für ähnlich aufwendige Behandlungsfälle erlösen zu können, ungeachtet der Einzeldiagnose und der Einzelleistung SHT 1 SHT 2 SHT 3 = ein Basisentgelt! 0 AUFWAND /12

13 Der Krankenhausfall: Eine Pauschale unabhängig vom Krankenhaus und Bundesland /13

14 Bis 2003: Pflegesatz Sonderentgelt Fallpauschale Ab 2004: DRG Eine Fallpauschale /14

15 Wie kann das funktionieren? wieso kann man DRGs bundesweit vergleichen? Basis der Verschlüsselung sind: Deutsche Kodierrichtlinien 2005 (DKR) ICD-10-GM Version 2005 für Diagnosen OPS -301 Version 2005 für Prozeduren /15

16 Mitspieler im System UNIVERSITÄTSKLINIKUM Entwicklung der GDRGs Bundesministerium für Gesundheit Beratergremien Bundestag, -rat DIMDI Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und Information INEK (Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus) Deutsche Krankenhausgesellschaft Spitzenverbände der Krankenkassen Verband der Privaten Krankenversicherung Medizinische Fachgesellschaften Selbsthilfegruppen Verband der Universitätskliniken in Deutschland + viele, viele andere Verbände /16

17 Allgemeine Kodierrichtlinien - Allgemeine Kodierrichtlinien für Krankheiten - Allgemeine Kodierrichtlinien für Prozeduren Spezielle Kodierrichtlinien spezielle Lokalisationen oder Zustände /17

18 spezielle Kodierrichtlinien allgemeine Kodierrichtlinien Regeln im ICD+OPS (inclusiva/exclusiva) /18

19 ICD-10 (international classification of diseases) Diagnosenschlüssel /19

20 /20

21 ICPM OPS (Operationsschlüssel) /21

22 /22

23 spezielle Kodierrichtlinien allgemeine Kodierrichtlinien Regeln im ICD+OPS (inclusiva/exclusiva) /23

24 Entwicklung der GDRGs Jährlich zu ändernde Grundlagen der GDRG: Fallpauschalengesetz(e) Schlüsselsysteme (ICD, OPS, fakultativer Katalog) Grouper (03-05, 04-05, 05) Software (Kodierhilfen, Dokumentations- und Abrechnungsprogramme) Kodierrichtlinien GDRG-Katalog (Definitionshandbücher, Kostengewichte, DRGs ) Basiskalkulation (+Handbücher) DRGs und Zusatzentgelte /24

25 Mitspieler im System UNIVERSITÄTSKLINIKUM Entwicklung der GDRGs Bundesministerium für Gesundheit Beratergremien Bundestag, -rat DIMDI Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und Information INEK (Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus) Deutsche Krankenhausgesellschaft Spitzenverbände der Krankenkassen Verband der Privaten Krankenversicherung Medizinische Fachgesellschaften Selbsthilfegruppen Verband der Universitätskliniken in Deutschland + viele, viele andere Verbände /25

26 Wie dokumentieren? Die Dokumentation sollte behandlungsbegleitend erfolgen, damit keine Informationen verloren gehen - Wichtig ist eine Dokumentation in den Patientenakten, die über die abrechnungsrelevante Kodierung hinausgeht Die Kodierung erfolgt unter Berücksichtigung aller Informationen die während des Patientenaufenthaltes gesammelt wurden - Unter- oder Überkodierung sind zu vermeiden /26

27 Wie entsteht eine DRG? UNIVERSITÄTSKLINIKUM HD?? nein Transplantationen Beatmung Abstoßung und Versagen Transplantat Stammzellentnahme Evaluierungsaufenthalt vor TX ja Pre-MDC /27

28 Pre-MDC Hauptdiagnose MDC B a s i s D R G Diagnosen Prozeduren Aufnahmegewicht Alter Beatmung Aufnahmeart Verlegungsart B a s i s D R G Beatmungszeit Polytrauma abrechenbare DRG /28

29 Beispiel (2005) B 02 Kraniotomie oder komplexe Wirbelsäulen OP B 02 A B 02 B B 02 C B 02 D B 02 E B 02 F B 02 G /29

30 Partitionen: O = operativ A = Allgemein M = medizinisch /30

31 B02A O Kraniotomie oder komplexe Wirbelsäulen-OP mit äußerst schw eren CC oder Beatmung > 95 Stunden, mit Frührehabilitation 8,399 B02B O Kraniotomie oder komplexe Wirbelsäulen-OP ohne Frührehabilitation, mit Strahlentherapie, mehr als 8 Bestrahlungen 6,958 B02C O Kraniotomie oder komplexe Wirbelsäulen-OP ohne äußerst schw ere CC, ohne Beatmung > 95 Stunden, mit Frührehabilitation 6, /31

32 B02D O Kraniotomie oder komplexe Wirbelsäulen-OP ohne Frührehabilitation, mit Strahlentherapie, w eniger als 9 Bestrahlungen 5,234 B02E O Kraniotomie oder komplexe Wirbelsäulen-OP mit äußerst schw eren CC oder Beatmung > 95 Stunden, ohne Frührehabilitation, ohne Strahlentherapie, mit großem intrakraniellen Eingriff 4,650 B02F O Kraniotomie oder komplexe Wirbelsäulen-OP mit äußerst schw eren CC oder Beatmung > 95 Stunden, ohne Frührehabilitation, ohne Strahlentherapie, ohne großen intrakraniellen Eingriff 3,922 B02G O Kraniotomie oder komplexe Wirbelsäulen-OP ohne äußerst schw ere CC, ohne Beatmung > 95 Stunden, ohne Frührehabilitation, ohne Strahlentherapie 3, /32

33 1. B02E= 4,650 Relativgewicht (Bewertungsrelation) 2. Basisfallwert ( ) z.beispiel 3000 DRG- Abrechnung: 1x2 4,650 x 3000 (?) /33

34 Aufbau der DRG-Pauschale UNIVERSITÄTSKLINIKUM 1.Tag mit Abschlag 1.Tag mit Zuschlag Mittlere Verweildauer untere Grenzverweildauer obere Grenzverweildauer /34

35 Abschläge Kurzlieger Abschläge Verlegung Zuschläge Langlieger =Effektivgewicht (statt Relativgewicht) /35

36 1. B02E= 4,650 Relativgewicht (Bewertungsrelation) 2. Zuschläge/Abschläge: Effektivgewicht 3. Basisfallwert ( ) z.beispiel 3000 DRG- Abrechnung: 2x3 4,650(-x oder +x) x /36

37 1. B02E= 4,650 Relativgewicht (Bewertungsrelation) 2. Zuschläge/Abschläge: Effektivgewicht 3. Basisfallwert ( ) z.beispiel Zusatzentgelte (OPS/Leistungen) 5. Sondervereinbarungen mit Kassen /37

38 ICD und OPS DRG MDC PCCL Relativgewicht Effektivgewicht Zusatzentgelte Grenzverweildauer Kurzlieger Langlieger Basisfallwert CMI und Casemix UNIVERSITÄTSKLINIKUM /38

39 Ausblick GDRG /39

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