Dogmen in der Infektiologie: Was ist der Stellenwert von Blutkulturen in der ärztlichen Praxis?

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1 Dogmen in der Infektiologie: Was ist der Stellenwert von Blutkulturen in der ärztlichen Praxis? PD Dr. med. Jan Fehr, Dr. med. Dominique L. Braun Klinik für Infektionskrankheiten und Spitalhygiene Universitätsspital Zürich Hausarzt- Symposium 03.Dez.2016

2 Haben für Sie Blutkulturen in der Praxis einen Stellenwert?

3 Ja, bei Patienten mit einer hohen Vortestwahrscheinlichkeit für eine Bakteriämie Nein, jeder Patient der eine Blutkultur braucht gehört ins Spital JEIN, in speziellen klinischen Situationen

4 2 Fälle Blutkulturen - was sie wissen sollten Was kann die Blutkultur leisten Indikation für Abnahme von Blutkulturen Prädiktoren für Bakteriämie Schlussfolgerungen Überblick

5 62-jährige Frau Vorstellung beim Hausarzt COPD Gold-Stadium I Zunehmend Husten mit Fiebergefühl Temp C, allseits orientiert, BD 120/72mmHg, Puls 86/min, AF 16/min, SaO2 bei Raumluft 94% Braucht diese Patientin Blutkulturen? Labor: leichte normozytäre Anämie, Leukozyten im Referenzbereich Röntgen-Thorax: Infiltrat links basal

6 Ja, da bei positiver Blutkultur eine stationäre Therapie notwendig wäre Ja, da penicillin-resistente Pneumokokken aktiv gesucht werden müssen Nein, Blutkulturen haben in dieser Situation keine therapeutischen Konsequenzen

7 47-jähriger Mann Vorstellung beim Hausarzt Keine relevanten Vorerkrankungen Unwohlsein 1 Tag nach ambulanter Arthroskopie Schmerzbedingt eingeschränkte Flexion Knie rechts Braucht dieser Patient Blutkulturen? Temp C, BD 108/56mmHg, P 118/min Kniegelenk geschwollen und leicht gerötet Labor: Leukozyten 19G/l (N<10), Kreatinin 186µmol/l (N<105)

8 Ja, da seine Vortestwahrscheinlichkeit für eine Bakteriämie hoch ist. Nein, der Patient ist afebril und die Vortestwahrscheinlichkeit für eine Bakteriämie entsprechend tief. Nein, es braucht nur Blutkulturen bei V.a. Endokarditis und diese ist in dieser Situation sehr unwahrscheinlich

9 Blutkulturen was Sie wissen sollten

10 1x2 Wie viele BK sollen abgenommen 2x2 werden? 3x2

11 1x2 65% Sensitivität Kontamination 2x2 90% 3x2 >95% Hombach, Microbiology The Essentials, Talk

12 Pro ml Blut steigt Wahrscheinlichkeit um 2-3% eine Bakteriämie zu entdecken Füllmenge 10ml pro Flasche ideal «nicht zu viel, nicht zu wenig» Detektion des Erregers im Inkubator nach durchschnittlich Stunden Hombach, Microbiology The Essentials, Talk

13 A propos Kontamination Universitätsspital Basel : von BK (6.7%) positiv Literatur: 4-8% aller abgenommen BK positiv CAVE: 50% aller positiven BK sog. Kontaminanten Massive Erhöhung der Spitalaufenthaltsdauer, Gefahr unnötiger Therapie mit Nebenwirkungen, Toxizitäten, Kosten (50 CHF/BK) Osterhoff et al, SMF 2016;16 (3):59-67 Wildi et al Euro J Clin Microbio Infect Dis 2011;30:

14 Bedeutung von Blutkulturen Bakteriämie versus blood stream infection (BSI) Bakteriämie assoziiert mit 14-37% Mortalität ICU-Patienten: Mortalität in 35% durch Bakteriämien bedingt Coburn et al, JAMA 2012;308 (5):

15 Bedeutung der Keime Nie Kontaminante: Staphylococcus aureus, gramnegative Erreger (E. coli, P. aeruginosa), Pneumokokken, Listerien, Bacteroides, Candida Häufig Kontaminante: Corynebakterien, Bacillus spp., P. acnes, koag.neg. Staph (KNS). Diagnostische Implikationen spezifischer Erreger: S. aureus Endokarditis, Osteomyelitis KNS Fremdkörper assoziierte Infektionen S. anginosus Abszesse S. bovis Colon-Karzinom Salmonella enteritidis Mykotisches aneurysmata Fusobacterium necrophorum Lemièrre Syndrom Seifert, CID 2009;48 (Suppl 4)

16 Was kann die Blutkultur leisten was nicht? Management Krankheit Korrekte Diagnose Korrekte Behandlung - ambulant/stationär - medikamentöse Therapie - interventionelle Therapie Heilung/ Verbesserung Identifikation von Bakteriämien: - Korrekte Diagnose zu stellen (z.b. Endokarditis) - Notwendige Zusatzuntersuchungen (z.b. Suche von Streuherden) - Erregeridentifikation - Resistenzmuster des Keimes, Bestimmung minimale Hemmkonzentration - Mortalität abzuschätzen und damit Dringlichkeit von weitergehenden Massnahmen (stationäres setting) Was nicht: - Entscheidung ambulant/stationär

17 Indikationen für Blutkultur-Abnahme

18 .. Indikationen für BK-Abnahme.. Osterhoff et al, SMF 2016;16 (3):59-67

19 Bei welchen Krankheitsbildern «erwarten» wir überhaupt eine Bakteriämie? Coburn et al, JAMA 2012;308 (5):

20 Gibt es Prädiktoren für eine Bakteriämie?

21 Major criteria: Temperatur 39.5 C Liegender Katheter Verdacht auf Endokarditis Minor criteria: Prädiktoren Temperatur C für Alter >65 Jahre «richtige» Schüttelfrost Erbrechen Bakteriämie Hypotension (BD <90mmHg) Neutrophile% >80 Leukozyten >18 G/l Stabkernige Neutrophile >5% Thrombozytopenie <150 G/l Kreatinin >176µmol/l Shapiro et al: Abnahme 2x2 Blutkulturen falls: 1 Major Kriterium oder 2 Minor Kriterien Sensitivität 96% negativer prädiktiver Wert 99% Befolgung der Regel: 27% Reduktion in Abnahme Blutkulturen Coburn et al, JAMA 2012;308 (5): Shapiro et al, Medicine 2016;35 (3):

22 Klinische Symptome und Zeichen als Prädiktoren für Bakteriämie Coburn et al, JAMA 2012;308 (5):

23 Zurück zu den zwei Fällen

24 Niedrige Wahrscheinlichkeit (~7%) für Bakteriämie bei community-acquired Pneumonie. Fehlendes SIRS und fehlende Kriterien nach Shapiro et al. reduzieren Wahrscheinlichkeit einer Bakteriämie deutlich (negative Likelihood ratio 0.09). 62-jährige Frau Geschätzte Wahrscheinlichkeit einer Bakteriämie 0.67% und Wahrscheinlichkeit einer Kontaminante höher als reelles Wachstum in Blutkulturen. Keine Abnahme von Blutkulturen indiziert Metersky et al, Am J Respir Crit Care Med 2004;169(3): Coburn et al, JAMA 2012;308 (5): Shapiro et al, Medicine 2016;35 (3):

25 47-jähriger Mann Tachykardie, Knieerguss mit Schmerzen und erhöhtes Kreatinin im Anschluss an eine Intervention bei vormals gesundem Mann machen weitere Abklärungen zwingend. 2 SIRS Kriterien erfüllt (Tachykardie, Leukozytose) bei V.a. Arthritis und Evidenz für Organdysfunktion (Niere). 2 Minor Kriterien nach Shapiro et al. erfüllt Wahrscheinlichkeit einer Bakteriämie mittel- bis hoch (~38%). Trotz fehlendem Fieber Abnahme von 2x2 Blutkulturen indiziert. Coburn et al, JAMA 2012;308 (5): Shapiro et al, Medicine 2016;35 (3):

26 Ja, bei Patienten mit einer hohen Vortestwahrscheinlichkeit für eine Bakteriämie 36 % Nein, jeder Patient der eine Blutkultur braucht gehört ins Spital O % Ja, in speziellen klinischen Situationen 64%

27 Welche spezielle klinische Situation gibt es für die Abnahme von BK in der Praxis?.das meint unser Staff

28 Das meinen unsere Kollegen aus dem Staff V.a. Endokarditis, Graftinfekt, Spondylodiszitis V.a. Infektion und Fremdmaterial in situ Situationen, die eine sofortige Einleitung einer antibiotischen Therapie notwendig machen, z.b. Meningitisverdacht oder schwere Sepsis Unklares Fieber vor Beginn Antibiotika Infekt ohne klinischen Fokus Braun, personal communication

29 Was kann die Blutkultur leisten was nicht? Krankheit Patient Korrekte Diagnose Diagnostischer oder therapeutischer Clue? Spital Identifikation Schmalspektrige von Bakteriämien: - Therapie Korrekte möglich Diagnose zu stellen (z.b. Endokarditis) - («Deeskalation»)? Notwendige Zusatzuntersuchungen (z.b. Suche von Einfluss Streuherden) auf - Therapiedauer? Erregeridentifikation - Outcome-Parameter Resistenzmuster des Keimes, Bestimmung minimale (klinische Hemmkonzentration vs. - mikrobiologischer Mortalität abzuschätzen und damit Dringlichkeit von Heilung) weitergehenden Massnahmen (stationäres setting) Management Hausarzt Korrekte Behandlung - ambulant/stationär?- medikamentöse Therapie - interventionelle Therapie Hausarztpraxis Heilung/ Verbesserung Management des Patienten selten Was nicht: beeinflusst - Entscheidung ambulant/stationär Standort der Praxis entscheidend (peripher vs. zentrumsnahe). Patientengut der Praxis Abnahme in speziellen klinischen Situationen

30 and always remember: Keine «probatorische» Antibiotikagabe ohne klare Hypothese und adäquater Diagnostik