Erinnern Sie sich bitte an eine eigene Erfahrung mit Schmerz!

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1 Erinnern Sie sich bitte an eine eigene Erfahrung mit Schmerz! Wie war der Schmerz? - Lokalisation? - Intensität? - Qualität? Wie haben Sie sich dabei gefühlt? Was hat geholfen? Was hätte helfen können? Was hat Ihre Schmerzen verstärkt? Wie würden Sie sich fühlen, wenn der Schmerz sich nicht wieder gebessert hätte? Seite 1 Schmerzarten nach betroffener Struktur Nozizeptiver Schmerz Neuropathischer Schmerz Somatischer Schmerz Viszeraler Schmerz Seite 2 1

2 Akuter Schmerz Chronischer Schmerz 3-6 Wochen 3-6 Monate Psychischer Distress Beginnende Angststörung und Depression Manifeste chronische Schmerzerkrankung Seite 3 Begleitsymptome chronischer Schmerzen Schlafstörungen Müdigkeit Gereiztheit Erhöhte Schmerzempfindlichkeit Appetitlosigkeit Verminderte körperliche Aktivität Gefühl der individuellen Überforderung Berufliche Schwierigkeiten Familiäre Konflikte Seite 4 2

3 Fremdeinschätzung Somatische Schmerzauswirkung Psychomotorische Auswirkung Psychosoziale Auswirkung Insgesamt 10 Items Maximaler Wert: 30 Ab > 5: Pat. hat Schmerzen Seite 5 Wirkungseintritt, Wirkdauer Diclofenac Paracetamol Metamizol Zeit bis zum Wirkungseintritt: 30 min Wirkzeit: Diclofenac 8 Std. Paracetamol 6 Std. Metamizol 6 Std. Seite 6 3

4 Wirkungseintritt, Wirkdauer Piritramid Morphin Tramadol Naloxon Zeit bis zum Wirkungseintritt: 5 min Wirkzeit: Piritramid 6 Std. Tramadol, Morphin 4 Std. Naloxon 30 min Seite 7 Dosierung der Opioide in der Akutschmerztherapie PIRITRAMID MORPHIN TRAMADOL Ampulle 15mg 10mg 100mg Einzeldosis 3mg 2mg 20mg Ampulle auf 10ml verdünnt davon 1 2 ml Einzeldosis Seite 8 4

5 Stufenschema der WHO Behandlung tumorassoziierter Schmerzen 1. Auflage: Genf Auflage: Genf 1996 Zech DF et al.: Pain 1995; 63 (1): Seite 9 Typ. Einzeldosis Bioverfügbarkeit (%) T ½ Wirk-zeit Tagesmax.-dosis ASS Aspirin 1000 mg ~20 min 4-6 h 6 g Ibuprofen Brufen Seractil 400 mg h 4-6 h 2400 mg Mefenamin Parkemed 500 mg k.a. 1-2 h 4-6 h 1000 mg Ketoprofen Profenid mg h 4-6 h 300 mg Diclofenac Voltaren Deflamat 50 mg h 6-12 h mg Dedolor Lornoxicam Xefo 4-8 mg h 8-12 h mg Naproxen Proxen Miranax 500 mg ~ h ~ 8 h 1100 mg Meloxicam Movalis mg h k.a. 15 mg Seite 10 5

6 Paracetamol engl.: Acetaminophen Typ. Einzeldosis Bioverfügbarkeit (%) T ½ Wirkzeit Tagesmaximal-dosis Mexalen Perfalgan 15 mg / kg h 4-6 h 60 mg / kg Lebernekrose wie Vergiftung mit Knollenblätterpilz bei > 100 mg / kg Antidot Acetylcystein = Fluimucil Seite 11 Metamizol engl.: Dipyrone Typ. Einzeldosis Bioverfügbarkeit (%) T ½ Wirkzeit Tagesmaximal-dosis Novalgin 15 mg / kg h 4-6 h 60 mg / kg Agranulozytose JAMA 1986; 256: : Patienten Eur J Clin Pharmacol 2002; 58: :1430 Verschreibungen Seite 12 6

7 Wirkungen und Nebenwirkungen der Opioide Wirkungen - Analgesie - Antitussiv Nebenwirkungen - Obstipation - Übelkeit, Erbrechen - Sedierung - Halluzinationen - Juckreiz - Atemdepression Seite 13 Tramadol Tramal, Tramundal Potenz Partieller Antagonist (?) 0.1 (intravenös) auch: NA- und Serotonin-Reuptake-Inhibitor Orale Bioverfügbarkeit % Plasmaeiweißbindung 20 % Elimination Aktive Metaboliten Halbwertszeit 70 % hepatisch (CYP 450) renal 30 % renal Q 0 ~ O-Desmethyl-tramadol Std., Metabolit 6 Std. Seite 14 7

8 Dihydrocodein Codidol ret. Potenz Reiner Agonist 0.1 (intravenös) ja Orale Bioverfügbarkeit 70 % Plasmaeiweißbindung 30 % Elimination Aktive Metaboliten Halbwertszeit 60 % hepatisch (CYP 450 2D6) renal 30 % renal Q Dihydromorphin 3 4 Std. Seite 15 Morphin Mundidol ret., Morapid Potenz 1 Reiner Agonist ja Bioverfügbarkeit 30 % Plasmaeiweißbindung 30 % Elimination hepatisch (CYP-unabhängig) renal renal Q 0 = 0.9 (Morphin) Aktive Metaboliten Morphin-6-Glucuronid Q Halbwertszeit 3 Std., Metabolit Std. Seite 16 8

9 Oxycodon Oxycontin, Oxynorm, Targin Potenz 1 (intravenös) Reiner Agonist ja Bioverfügbarkeit 70 % Plasmaeiweißbindung 40 % Elimination Aktive Metaboliten Halbwertszeit 80 % hepatisch (CYP 450) renal renal Noroxycodon (über CYP 3A4) (aktiv?) Oxymorphon (über CYP 2D6) 2 gipfeliger Verlauf Wirkdauer insgesamt 12 Std. Halbwertszeit von Oxycodon: 3 Std. 17 Seite 17 Hydromorphon Hydal Potenz Reiner Agonist 5-6 (intravenös) ja Bioverfügbarkeit 60 % Plasmaeiweißbindung 8 % Elimination Aktive Metaboliten hepatisch (CYP-unabhängig) renal renal Q 0 = 1 keine Q 0 Halbwertszeit 3 4 Std. Seite 18 9

10 Fentanyl Durogesic Potenz Reiner Agonist Bioverfügbarkeit 100 (intravenös) ja bei TTS nicht relevant Plasmaeiweißbindung 80 % Elimination Aktive Metaboliten Halbwertszeit nach Pflasterentfernung 90 % hepatisch (CYP 450) renal 10 % (unverändert) renal Q 0 = 0.9 keine Std. Eliminationshalbwertszeit von Fentanyl: 3 4 Std. Seite 19 Buprenorphin Transtec Potenz 30 (intravenös) Partieller Antagonist Bioverfügbarkeit 70 % s.l., TDS nicht relevant Plasmaeiweißbindung 95 % Elimination Aktive Metaboliten Halbwertszeit nach Pflasterentfernung 60 % biliär - Enterohepatischer Kreislauf 30 % renal Q 0 = 1 keine Std. 20 Seite 20 10

11 Number needed to treat: NNT 1 [% Pat. mit einer 50% Schmerzreduktion durch das Verum] - [% Pat. mit einer 50% Schmerzreduktion durch das Placebo] Seite 21 Number needed to treat: NNT Verum: Placebo: 27 / 50 Patienten profitieren 10 / 50 Patienten profitieren = = = ,94 aus McMahon St. et al.: Wall and Melzack s Textbook of Pain, 5th Ed., Elsevier 2006, S. 418 Seite 22 11

12 Wahrscheinlichkeit einer Arzneimittelinteraktion 70 % 50 % 30 % 10 % Anzahl der Medikamente Seite 23 Plasmaeiweißbindung Starke Opioide Hydromorphon 8 % Morphin 30 % Oxycodon 40 % Fentanyl 80 % Buprenorphin 95 % Anderer Medikamente Phenprocoumon 99 % Atorvastatin 98 % Omeprazol 90 % Glibenclamid > 98 % Diclofenac 90 % Paracetamol gering Metamizol gering Seite 24 12

13 Elimination Biotransformation ti - Leber - CYP 450 Ausscheidung - Niere Seite 25 Biotransformation Phase I Reaktion Cytochrom P 450 Enolase Alkoholdehydrogenase usw. Phase II Reaktion Glucuronidierung Sulfatierung Acetylierung usw. Seite 26 13

14 CYP 3 A 4,5,7 CYP 3 A 4,5,7 Substrate Amlodipin, Amitryptilin, Atorvastatin, Bisoprolol, Ciprofloxacin, Diltiazem, Diazepam, Fentanyl, Haloperidol, Heptadon, Hydrocortison, Midazolam, Nifedipin, Nikotin, Ondansetron, Oxycodon, Simvastatin, Theophyllin, Inhibitoren Amiodaron, Amlodipin, Clarithromycin, Diltiazem, Erythromycin, Fluconazol, Grapefruitsaft, Ketokonazol, Metronidazol, Induktoren Barbiturate, Carbamazepin, Johanniskraut, Östrogene, Phenytoin, Progesteron, Rifampicin, Seite 27 CYP 2 D 6 slow metabolizer PM: 6 7% der Kaukasier, 1 % der Asiaten Pro-Drugs - Codein Wirkung - Tramadol Wirkung - 5-HT3-Antagonisten Wirkung Substrate - Amitriptylin Wirkung - Haloperidol Wirkung - Carvedilol, Metoprolol Wirkung - Amiodaron Wirkung Seite 28 14

15 Reduktion bei eingeschränkter Nierenfunktion Seite 29 Zusammenfassung Schmerz ist ein komplexes auch psychosoziales Phänomen Grundlage einer erfolgreichen Schmerztherapie sind Schmerzerfassung und -dokumentation Keine Angst vor Opioiden Bei alten Patienten mit niedriger Dosis beginnen und vorsichtig steigern Interaktionspotential beachten Seite 30 15