Tobias Brauer. Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut. Tobias Brauer Kornhausstr Leutkirch i. A. Anmeldebogen.

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1 Tobias Brauer Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut Tobias Brauer Kornhausstr Leutkirch i. A. Tobias Brauer Kornhausstr Leutkirch i. A. Anmeldebogen Liebe Eltern, wenn Sie Ihr Kind bei mir vorstellen möchten, bitte ich Sie den folgenden Fragebogen auszufüllen. Der Fragebogen enthält eine Reihe von Fragen zur persönlichen Lebenssituation und zu den Problembereichen, die Sie veranlasst haben, sich an mich zu wenden. Bitte bringen Sie den ausgefüllten Anmeldebogen zu unserem ersten Gespräch mit. Wenn Sie möchten, können Sie mir den Anmeldebogen gerne auch schon vor unserem ersten Termin zusenden. Ihre Angaben helfen mir, mich auf das Erstgespräch vorzubereiten. Selbstverständlich unterliegen Ihre Antworten der Schweigepflicht und werden von mir streng vertraulich behandelt. Für die Durchführung einer psychotherapeutischen Behandlung ist es notwendig, dass alle Sorgeberechtigten eines Kindes mit der Behandlung einverstanden sind. Bitte bringen Sie die beigefügte Einverständniserklärung zur psychotherapeutischen Behandlung zum Erstgespräch mit. Jugendliche, die das 15. Lebensjahr vollendet haben, können eine Psychotherapie ohne Kenntnis ihrer Eltern beantragen. Bei Jugendlichen wird die Einverständniserklärung ab dem 15. Geburtstag daher nicht mehr benötigt. Vielen Dank für Ihre Mitarbeit! Ihr Tobias Brauer Wie sind Sie auf mich aufmerksam geworden? Der Fragebogen wurde ausgefüllt von

2 Angaben zum Kind Schulart, Klasse, ggf. Schulabschluss, erlernter Beruf Alter und Geschlecht der Geschwister (falls zutreffend) gesetzliche Krankenkasse private Krankenversicherung Bei Familienversicherung Versichert über Mutter Vater Versichertennummer des Hauptmitglieds Das Kind lebt bei (Mehrfachauswahl möglich) Mutter Vater allein erziehender Mutter allein erziehendem Vater Stiefvater Stiefmutter Lebensgefährte der Mutter Lebensgefährtin des Vaters Pflegeeltern Adoptiveltern in Heim oder Wohngruppe in eigener Wohnung sonstiger Wohnort: Bei getrenntlebenden Eltern: Gibt es gerichtliche Auseinandersetzungen um Sorgerecht oder Aufenthaltsbestimmung? ja nein Hat das Kind Kontakt zum getrennt lebenden Elternteil? ja nein Sorgerecht Das Sorgerecht liegt gemeinsam alleinig bei Mutter Vater

3 Vorstellungsanlass Bitte beschreiben Sie die Probleme und Schwierigkeiten, weshalb Sie Hilfe suchen. Weshalb stellen Sie ihr Kind gerade jetzt vor? Wann sind die Probleme zum ersten Mal aufgetreten und wie sie sich bis heute entwickelt? Was sind Ihre Ziele für die Psychotherapie ihres Kindes?

4 Was gefällt Ihnen an ihrem Kind besonders? Was finden Sie schwierig im Umgang mit ihrem Kind? Was denken Sie, womit die Probleme Ihres Kindes zu tun haben könnten? Gibt es sonst noch etwas, was für eine psychotherapeutische Behandlung von Bedeutung sein könnte? Wo und wann wurde ihr Kind wegen der augenblicklichen Probleme bzw. Erkrankung schon mal vorgestellt (z.b. Erziehungsberatung, Kinderarzt, Ergotherapie, Schulpsychologe)? Wurden bereits Psychopharmaka verschrieben, falls ja, welche und wann? Bitte legen Sie ggf. eine Kopie der Befundberichte bei.

5 Angaben zur leiblichen Mutter Angaben zum leiblichen Vater _

6 Gegebenenfalls: Angaben zu weiteren wichtigen Bezugspersonen Stiefmutter Adoptivmutter Pflegemutter Lebensgefährtin des Vaters Großmutter Gegebenenfalls: Angaben zu weiteren wichtigen Bezugspersonen Stiefvater Adoptivvater Pflegevater Lebensgefährte der Mutter Großvater _

7 Einverständniserklärung für eine ambulante psychotherapeutische Behandlung Für die Durchführung einer psychotherapeutischen Behandlung ist es notwendig, dass alle Sorgeberechtigten eines Kindes mit der Behandlung einverstanden sind. Jugendliche, die das 15. Lebensjahr vollendet haben, können eine Psychotherapie ohne Kenntnis ihrer Eltern beantragen, wenn sie über die erforderliche Einsichtsfähigkeit verfügen. Bei Jugendlichen wird diese Einverständniserklärung ab dem 15. Geburtstag nicht mehr benötigt! Das Sorgerecht liegt gemeinsam alleinig bei Mutter Vater Hiermit erkläre ich mich/erklären wir uns, Mutter, geb. am Vater, geb. am ggf. weitere sorgeberechtige Person, geb. am einverstanden, dass mein/ unser / das Kind, geb. am, in der Praxis für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie Praxis Tobias Brauer vorgestellt, diagnostiziert und psychotherapeutisch behandelt werden darf. Mit meiner/unseren Unterschrifte/n erkläre/n ich/wir, für den Patienten personensorgeberechtigt zu sein und ggf. auch im n eines etwaig weiteren Sorgeberechtigten rechtsgültig unterzeichnen zu dürfen. Änderungen die Sorgeberechtigung betreffend teile/n ich/wir umgehend mit. Ort und Datum Unterschrift Sorgeberechtigte Mutter Ort und Datum Unterschrift Sorgeberechtigter Vater Ort und Datum Unterschrift ggf. weitere sorgeberechtigte Person

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