Diebstahl-Schadenmeldung zur Kraftfahrzeug-Versicherung

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1 Diebstahl-Schadenmeldung zur Kraftfahrzeug-Versicherung Fragen zum Fahrzeug Versicherungsschein-Nummer: Fahrzeugart: PKW LKW Werkverkehr LKW Fernverkehr Kraftrad Nahverkehr Amtl. Kennzeichen: Fabrikat und Typ: Erstzulassung: Km-Stand: Fahrgestellnummer: Nächster TÜV/ASU: Kw/PS: Re-Import: Anzahl der Vorbesitzer: Beschriftung: Austattungsvariante: z.b. LS, GL, usw.: Gehört das Fahrzeug zum Betriebsvermögen: Gekauft am: von: Preis: Zustand bei Kauf: Neu Gebraucht Unfallfahrzeug Totalschaden Wurde bei der Fahrzeugübernahme die Fahrgestellnummer am Fahrzeug mit den Papieren verglichen? Ist das Fahrzeug geleast, finanziert oder bestehen Forderungen an Sie: Wenn ja, Restschuld: Euro: Wer ist der Leasinggeber, Sicherungseigentümer bzw. Forderungsinhaber: Kopie Leasingverträge bitte beifügen: Ganzlackierung wann: Teillackierung wann: Bereifung: Sonderausrüstung: Welche Teile: Serienmäßig (z.b. Servolenkung, Schiebedach, Automatik, usw.) Mehrwert- und eintragungspflichtige Veränderungen: Welche nicht zur Serienaustattung gehörende Extras hat das Fahrzeug:

2 Zubehör: z.b. Radio, Anhängerkupplung, Schonbezüge, usw: Fabrikat und Typ: bei Radio Gerätenummer: Wann eingebaut: Kosten (Originalbelege beifügen) : Euro: Alarmanlage: Wenn ja, welches Fabrikat: Wegfahrsperre: Wenn ja, welches Fabrikat: Werterhöhende Reparaturen: nur größere Instandsetzungen, z.b. Austausch von Aggregaten, Generalüberholung, Getriebe, Austauschmotor: Vorschäden: Kosten (Originalbelege beifügen): Euro: Hatte das Kfz. bereits einen Unfallschaden: Kosten (Originalbelege beifügen) : Euro: Welche Teile wurden beschädigt: Durch welchen Versicherer wurden Schäden mit Beträgen für evtl. Wertminderung reguliert (bitte Rechnungskopien und Gutachten beifügen): Hat das Kfz. Sonst. Schäden (Aggregat-Mängel, Durchrostungen, usw.): Wenn ja, welche: Wurde das Fahrzeug schon einmal gestohlen: Welche Versicherung hat den Schaden bearbeitet: Fragen, die uns bei der Suche nach dem Fahrzeug helfen Hatte das Fahrzeug irgendwelche Besonderheiten (Beschädigungen, Aufkleber, usw.): Wenn ja, welche: Ist der Tank mit einem verschließbaren Tankverschluß versehen: Hatte das Fahrzeug einen Defekt an Schlössern, Türen, Handschuhfach oder Tankdeckelverschluß: Wenn ja, was war defekt: Ist im Fahrzeug ein Autotelefon: Rufnummer: Gerätenummer: Wann und wo gekauft: Telefonkarte mitentwendet: Wann haben Sie zuletzt aus dem Auto bzw. mit dem Autotelefon telefoniert: Mit wem:

3 Wann und wo hatten Sie zuletzt getankt: Beleg vorhanden: Bitte beifügen Wie voll getankt war Ihr Fahrzeug zum Zeitpunkt des Diebstahls (ltr.): Wo wurde Ihr Fahrzeug gewartet: Wann erfolgte die letzte Wartung: Belege vorhanden: Bitte beifügen Wollten Sie d.fahrz.veräußern: Wenn ja, wann: Wer hatte sich für Ihr Fahrzeug interessiert: Wer hat eine Probefahrt gemacht: Sind Sie mitgefahren: Hatten Sie d.fahrz.annonciert: Wie viele Fahrzeugschlüssel wurden Ihnen beim Kauf übergeben: Stück: davon Zündschlüssel: davon Türschlüssel: sonstige Schlüssel: welche: Wurden Nachschlüssel für das Fahrzeug gefertigt: Wenn ja, aus welchem Grund: Wie viele: Wo: Wo bewahren Sie Ihre Fahrzeugschlüssel regelmäßig auf: Wo befanden sich die Fahrzeugschlüssel zum Zeitpunkt des Diebstahls im einzelnen: Wer außer Ihnen hatte Zugang zu den Schlüsseln: Habe Sie irgendwann jemandem einen Schlüssel überlassen: Wenn ja wem (Name und Anschrift): Sind Ihnen zu irgendeinem Zeitpunkt Schlüssel abhanden gek.: Haben Sie Schlösser auswechseln lassen: Wer hat das Fahrzeug außer Ihnen noch genutzt: War das Fahrzeug verliehen: Wenn ja, an wen: Wie lange:

4 Fragen zum Diebstahl und den Begleitumständen Schadentag / Uhrzeit: Straße: Ort: innerhalb außerhalb einer Ortschaft einer Garage einer Ortschaft einer Garage Hergang/Schadenursache/Skizze (mit Angabe der Ortsverhältnisse) Wer hat Sie mit dem Fahrzeug vor dem Diebstahl gesehen, und wann: Name, Anschrift und Datum: Wann haben Sie zuletzt Ihr Fahrzeug gesehen: Haben Sie Ihr Fahrzeug v. d. Diebstahl selbst abgestellt: ja Wenn nein, wann und von wem wurde das Fahrzeug abgestellt: nein Wer hat das Fahrzeug zuletzt gesehen: Wer war dabei, als das Fahrzeug abgestellt wurde: Wo wurde das Fahrzeug regelmäßig abgestellt: Wo und für welchen Zeitraum wurde das Fahrzeug abgestellt : Weshalb wurde das Fahrzeug am Diebstahlort abgestellt: Wo waren Sie zum Zeitpunkt des Diebstahles? Wer hat den Diebstahl bemerkt: Wann und durch wen erfuhren Sie, daß Ihr Fahrzeug entwendet wurde: Wen (außer der Polizei) haben Sie am Schadenort von der Entwendung in Kenntnis gesetzt: Sind Ihnen am Diebstahlort noch weitere Kfz.-Diebstähle bekannt geworden: ja nein

5 Waren am Diebstahlort Spuren (Splitter, Fahrzeugteile, Schlepp-/Reifenspuren): ja nein Wenn ja welche: Wurden verdächtige Beobachtungen im Zusammenhang mit dem Diebstahl gemacht: Besteht ein Tatverdacht: Welche Gegenstände befanden sich im Fahrzeug (sichtbar): Bestand hierfür eine Versicherung: Wurde diese in Anspruch genommen: Wo befand sich der Fahrzeugschein zum Zeitpunkt des Diebstahls: Wurden m. d. Fahrzeug Schecks o.kreditk. entwendet: Wenn ja, genaue Bezeichnung: Wann und bei welcher Bank haben Sie den Verlust gemeldet: Wegfahrt von zu Hause: am: Uhrzeit: oder Wegfahrt von: am: Uhrzeit: Ankunft in: am: Uhrzeit: Welche Fahrtroute haben Sie gewählt: Endziel der Fahrt: Grund der Fahrt: Welche Personen haben Sie begleitet (Namen und Anschrift): Geplante Dauer des Aufenthaltes von: bis: Wer hat die Zimmerreservierung vorgenommen: Wo? Welche Fahrt hatten Sie vor dem Abstellen des Fahrzeuges unternommen (Strecke bitte bezeichnen): Mitfahrer: Mußten Sie wegen des Diebstahls die Reise vorzeitig abbrechen: Wie erfolgte die Rück- bzw. Weiterreise: Mit welchem Transportmittel (Kopien z.b. des Tickets beifügen): Welche Personen fuhren mit: Wer verblieb am Diebstahlsort: Haben Sie eine Verkehrsservice-Versicherung abgeschlossen: Wenn ja, bei welcher Gesellschaft: Wurde diese in Anspruch genommen:

6 Wie wurde das Fahrzeug gegen Diebstahl gesichert: Türen verschlossen Türen unverschlossen Fenster vollständig geschl. Lenkradschloss eingerastet Ausstellfenster verriegelt Wegfahrsperre aktiviert Kofferraum verschlossen Zentralverriegel. Eingerastet Schiebedach bzw. Cabrio- Alarmanlage eingeschaltet Verdeck geschlossen Unverschlossenes Fahrzeug in verschlossener Garage Unverschlossenes Fahrzeug in unverschlossener Garage Welche Polizeidienststelle haben Sie benachrichtigt Anschrift: Tagebuch-Nummer: Wie sind Sie zu der Polizeidienststelle gekommen: Wurden Ihre Angaben durch die Polizei überprüft: Wie: Haben Sie eine Bestätigung Ihrer Anzeige erhalten: Wenn nein, warum nicht: Wurde der Diebstahl auch bei einer deutschen Polizeidienststelle angezeigt: Wenn nein, bitte sofort nachholen!!!!!!!!!!!! Wenn ja Tagebuchnummer: Anschrift: Persönliche Angaben Vorname/Name: Straße: PLZ/Ort: Telefon: Fax: Bankverbindung: Konto-Nr.: BLZ: Vorsteuerabzugsberechtigt: Mit meiner Unterschrift bestätige ich, daß alle Fragen dieser Schadenanzeige vollständig und richtig beantwortet sind. Dies gilt auch für den Fall, daß ich nicht selbst geschrieben habe. Es ist mir bekannt, daß bewußt falsche oder lückenhafte Angaben zum Verlust des Versicherungsschutzes führen können, selbst dann, wenn sie sich nicht auf die Beurteilung des Falles auswirken und dem Versicherer dadurch kein Schaden entsteht. Ich erkläre mich damit einverstanden, daß der Fahrzeughersteller meinem Kaskoversicherer alle notwendigen Auskünfte zu den Sicherungseinrichtungen des Fahrzeuges (insbes. Original-, Nach- und Duplikatsschlüsseln) erteilt. Datum: Unterschrift: