Argumente gegen die Substitution

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1 Argumente gegen die Substitution Keup 1984: Methadonsubstitution bei niedergelassenen Ärzten ist völlig illusionär. Dann müßte man auch Alkoholikern Whisky verschreiben. Wanke 1984: Man kann darüber streiten, ob Freiheitsentziehung auf unabsehbare Zeit oder Dauerverabreichung eines Suchtmittels weniger human ist.

2 Indikationen NUB- Richtlinien1992 Lebensbedrohlicher Zustand im Entzug schwere konsumierende Krankheiten, am Ende der Schwangerschaft und unter der Geburt, AIDS-Kranke mit fortgeschrittener manifester Erkrankung bei unbedingt notwendiger stationärer Behandlung

3 Wesentlicher Mechanismus Ersatz des illegalen Heroin durch ein legales Opiat mit langer Wirkung Substitution vermindert die Schäden der Prohibition Oft zusätzliche Behandlung nötig bei der Überwindung des selbstschädigenden oder süchtigen Verhaltens

4 Behandlungsmodalitäten 1 Sofortiger Behandlungsbeginn Ausreichende Dosierung Ausreichende Dauer der Behandlung, Verhinderung des Behandlungsabbruchs Auswahl des Medikamentes nach Wirksamkeit und Nebenwirkungsprofil

5 Behandlungsmodalitäten 2 Der Trick bei der Behandlung süchtig konsumierender Patienten ist die Einnahmekontrolle Hamburg: Einnahme in der Apotheke wohnortnahe Versorgung Einschätzung der Stabilität wegen der Mitgabe Behandlung körperlicher und seelischer Begleiterkrankungen

6 Bedeutung der PSB WHO: PSB-gestützte Pharmakotherapie BÄK: substitutionsgestützte Behandlung Opiatabhängiger (?) Ein hilfreiches Angebot zur Ergänzung der Substitutionsbehandlung

7 Verlauf des Heroinkonsums: Positive Urinkontrollen auf Heroin: weiß >80%, rot 20 80%, blau <20% Verteilung der Patienten Gruppen pos. interm. neg. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

8 Sinn der Mitgabe Erlernen des kontrollierten Konsums: Einnahme des Medikaments nur zur Verhinderung der Entzussymptome Einnahme nicht für einen Rausch Kein Handel, keine Weitergabe des mitgegebenen Substitutionsmedikamentes

9 Risiken der Mitgabe Schnupfen oder Injizieren des Medikaments Unkontrollierte Einnahme in Krisensituationen (Suizidalität) Abfließen des Medikaments auf den Schwarzmarkt, Überdosierung bei nicht ausreichend toleranten Menschen, besonders Kinder

10 Gründe für Beigebrauch Schwer zu beherrschender Beigebrauch anderer psychoaktiver Substanzen: Selbstbehandlung psychiatrischer Komorbidität? Wirkung des Heroins: schmerzstillend, angstlösend, sedierend, antipsychotisch, euphorisierend Also: Angststörungen, Depressionen, Borderline- Störungen, PTBS, Psychosen Kokain: AD(H)S?

11 Behandlungsfehler Fehler 1. Art: Nicht geben, was gebraucht wird Folgen: Versorgung auf dem Schwarzmarkt, Behandlungsabbruch Fehler 2. Art: Alles geben, was gewünscht wird Folgen: Verkauf von Überschüssigem auf dem Schwarzmarkt, keine Verhaltensänderung Nichts Unmögliches fordern! Aber: das Mögliche fordern!

12 Benzodiazepine ÄK Berlin 1997 Die ersatzweise oder zusätzliche Verschreibung psychotropen Medikamenten (Benzodiazepine, Antidepressiva, Neuroleptika) ist kontraindiziert.

13 Besser: Swiss Society of Addiction Medicine 2007 Bei BD-Konsum prüfen: liegt eine psychiatrische Indikation vor? BD-Abhängigkeit: langsame Reduktion Erfolg versprechend Wenn Entzug nicht gelingt: BD-Dauerverordnung angezeigt? Besser lang wirksames Präparat Bei instabilen Patienten: fraktionierte Abgabe wie beim Substitutionsmittel

14 Erfolge BD-Entzug Couvee u.a depressive Patienten: 12% bleiben BD-frei, Voshaar BD-abhängige Patienten: ca. 30% abstinent nach 15 Monaten Scherbaum 2005: MMT-Patienten: 13% bleiben abstinent

15 Mögliches Behandlungskonzept BD-Konsum bei Heroinentzugssymptomen: ausreichend hohe Methadondosis Wenn bereits Abhängigkeit besteht: in einigen Wochen bis Monaten ausschleichen BD-Konsum bei Selbstbehandlung: Grunderkrankung behandeln! Psychiatrische Indikation stellen, Ziel und Dauer der Verordnung dokumentieren.

16 Risiko BD-Verordnung Bezug auch aus anderen Quellen (Schwarzmarkt, andere Ärzte)? Verkauf Deshalb: sorgfältige Kontrolle bei BD- Verordnung (Zahl der verordneten Tabletten kontrollieren, Nachweis und Differenzierung im Urin) Regreßforderungen der Krankenkassen

17 Vorschriften zum Behandlungsabbruch BtMVV: den Zweck der Substitution gefährdender Beikonsum, Weitergabe des Substitutionsmittels BtMVV und RL-MVV: fehlende Inanspruchnahme notwendiger PSB BÄK: Abbruch möglichst vermeiden

18 Behandlungsabbruch gerechtfertigt? In keiner Untersuchung wurde gezeigt, daß Behandlungsabbruch den Verlauf verbessert; Sterblichkeit nach Abbruch erhöht Welche Behandlung muß abgebrochen werden, wenn die Krankheit fortbesteht und es keine andere wirksame Behandlung gibt?

19 Absetzen des Medikaments meist nach mehreren Jahren kein Gebrauch illegaler Drogen, kontrollierter Alkoholgebrauch stabile Lebensbedingungen in drogenfreier Umgebung drogenfreie Freizeitgestaltung keine illegalen Aktivitäten keine Gewalttätigkeiten Fähigkeit, mit Krisen umzugehen emotionale Stabilität Aber: Substitution ggf. sofort wieder beginnen!