Antrag auf Erteilung der Erlaubnis zum Betrieb einer oder mehrerer öffentlicher Apotheken oder Genehmigung zur Verwaltung zum...

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1 Zur Vorlage beim: Landesamt für soziale Dienste Schleswig-Holstein, - Arzneimittelüberwachung -, Adolf-Westphal-Straße 4, Kiel Name und Anschrift Antragsteller/in. Ort, Datum, Tel.-Nr... Antrag auf Erteilung der Erlaubnis zum Betrieb einer oder mehrerer öffentlicher Apotheken oder Genehmigung zur Verwaltung zum... Hiermit beantrage ich,, die Erlaubnis zum Betrieb der nachfolgenden öffentlichen Apotheke(n) / die Genehmigung zur Verwaltung der 1. Apotheke (Hauptapotheke):... in Apotheke (Filialapotheke):... in... Verantwortlicher: Apotheke (Filialapotheke):... in... Verantwortlicher: Apotheke (Filialapotheke):... in... Verantwortlicher:... Nichtzutreffendes bitte streichen 3101_F_Antrag_Apothekenbetriebserlaubnis Seite 1 von 7 Stand:

2 Gemäß 2, 13 Abs. 1b bzw. 14 Abs. 1 Nr. 1 Apothekengesetz (ApoG) füge ich folgende Unterlagen bei: A. Persönliche Unterlagen des Antragsstellers (Leiter der Hauptapotheke) 1. Lebenslauf (einschließlich des pharmazeutischen Werdeganges, Beschäftigungsnachweise) 2. Staatsangehörigkeitsausweis, ersatzweise gültiger Reisepass oder Personalausweis in beglaubigter Abschrift / Fotokopie 3. Approbationsurkunde in beglaubigter Abschrift / Fotokopie 4. Amtsärztliche oder ärztliche Bescheinigung, aus der hervorgeht, dass ich nicht wegen eines körperlichen Gebrechens oder wegen einer Schwäche meiner geistigen oder körperlichen Kräfte oder wegen Sucht unfähig oder ungeeignet bin, eine Apotheke zu leiten ( 2 Abs. 1 Ziff. 7 ApoG) 5. Polizeiliches Führungszeugnis in der Belegart O 6. Eidesstattliche Versicherung (Anlage 1) 7. Persönliche Erklärung (Anlage 2) 8. Verzichtserklärung (Anlage 3) 9. Erklärung zu der / den bestehenden / verbleibenden Apotheke/-n (Anlage 4) B. Unterlagen zu den Räumlichkeiten (für jede der o. g. Apotheken) Alle benötigten Unterlagen sind auch in elektronischer Form einzureichen. 1. Nachweis über die Verfügungsgewalt der nach 4 ApBetrO vorgeschriebenen Räume (z.b. durch Grundbuchauszug, Kauf-, Miet- oder Pachtvertrag im Original bzw. beglaubigter Abschrift) 2. Andere Verträge, die mit der Errichtung oder der Übernahme der Apotheke in Zusammenhang stehen (z. B. Kaufvertrag, OHG-Vertrag) 3. Abzeichnung der Flurkarte des Apothekengrundstücks -Gemarkung, Flur und Flurstück. (zuständig: Eigentümer der Räume, Katasteramt des betreffenden Kreises) 4.1 Bei Neugründungen: Lageplan der Apotheke, Grundriss-, Aufriss- und Schnittzeichnung der Apothekenbetriebsräume, versehen mit bauaufsichtlichem Prüfvermerk, Kopie der Baugenehmigung, Einrichtungszeichnung 2fach, sowie eine Beschreibung der einzelnen Räume nach Zweckbestimmung, Einrichtung und Größe (die sog. pharmazeutische Baubeschreibung) 4.2 Bei Übernahmen (bestehende/n Apotheke/n): Lageplan und Grundriss der Apotheke, pharmazeutische Baubeschreibung, aktuelle Einrichtungszeichnung aller Apothekenräume 2fach, sowie Größenangabe der einzelnen Räume 3301_F_Antrag_Apothekenbetriebserlaubnis Seite 2 von 7 Stand:

3 nur bei Mehrbesitz: C. Persönliche Unterlagen der/des Verantwortlichen (für jeden Verantwortlichen der o. g. Filialapotheken) 1. Benennung der/des Verantwortlichen der Filialapotheke mit Name und Privatanschrift sowie einer Erklärung, dass die/der Verantwortliche die Filialapotheke hauptberuflich ganztägig leiten wird. 2. Lebenslauf (einschließlich des pharmazeutischen Werdeganges) 3. Staatsangehörigkeitsausweis, ersatzweise gültiger Reisepass oder Personalausweis in beglaubigter Abschrift / Fotokopie 4. Approbationsurkunde in beglaubigter Abschrift / Fotokopie 5. Amtsärztliche oder ärztliche Bescheinigung, aus der hervorgeht, dass die/der Verantwortliche nicht wegen eines körperlichen Gebrechens oder wegen einer Schwäche ihrer/seiner geistigen oder körperlichen Kräfte oder wegen Sucht unfähig oder ungeeignet ist, eine Apotheke zu leiten ( 2 Abs. 1 Ziff. 7 ApoG) 6. Polizeiliches Führungszeugnis in der Belegart O 7. Arbeitsvertrag in Kopie Ort / Datum (Antragsteller) 3301_F_Antrag_Apothekenbetriebserlaubnis Seite 3 von 7 Stand:

4 Anlage 1 Eidesstattliche Versicherung Hiermit versichere ich,, an Eides statt, dass ich keine Vereinbarungen getroffen habe, die gegen 8 Satz 2, 9 Abs. 1, 10 oder 11 Apothekengesetz verstoßen Datum 3301_F_Antrag_Apothekenbetriebserlaubnis Seite 4 von 7 Stand:

5 Anlage 2 Persönliche Erklärung Hiermit erkläre ich,, dass a) für mich keine Vormundschaft oder Pflegschaft angeordnet ist, b) mir die Ausübung des Apothekerberufs nicht untersagt ist, c) ich nicht vorbestraft bin, d) gegen mich keine Strafverfahren anhängig sind, e) ich berufsgerichtlich nicht vorbestraft bin, f) keine berufsgerichtlichen Verfahren gegen mich anhängig sind. Zugleich versichere ich mitzuteilen, sofern ich an einem anderen Ort in einem Mitgliedstaat der Europäischen Gemeinschaften oder in einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum eine oder mehrere Apotheken betreiben sollte Datum 3301_F_Antrag_Apothekenbetriebserlaubnis Seite 5 von 7 Stand:

6 Anlage 3 Verzichtserklärung Hiermit erkläre ich,, dass ich im Falle einer positiven Entscheidung bezüglich dieses Antrages mit Inkrafttreten der neuen beantragten Erlaubnis auf alle mir bisher erteilten Erlaubnisse zum Betrieb einer öffentlichen Apotheke verzichte. Mir ist bewusst, dass ein Verzicht gemäß 3 Nr. 2 ApoG ein Erlöschen der (bisherigen) Erlaubnis zur Folge hat Datum 3301_F_Antrag_Apothekenbetriebserlaubnis Seite 6 von 7 Stand:

7 Anlage 4 Erklärung zu der / den bestehenden / verbleibenden Apotheke/-n Hiermit versichere ich,, dass hinsichtlich meiner bestehenden / verbleibenden Apotheke/-n zwischenzeitlich keine erlaubnisrelevanten Änderungen, insbesondere betreffend 2 Apothekengesetz, eingetreten sind Ort, Datum 3301_F_Antrag_Apothekenbetriebserlaubnis Seite 7 von 7 Stand: