An die Apothekerkammer Berlin Centrum für Pharmazeutische Kompetenz Kantstr. 44/ Berlin Fax 030/

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1 An die Apothekerkammer Centrum für Pharmazeutische Kompetenz Kantstr. 44/ Fax 030/ Antrag auf Akkreditierung einer Fortbildungsmaßnahme im Rahmen der Zertifizierten Kompetenzerhaltung der Apothekerkammer Antrags Nr.: MA B 96 Daten des Veranstalters / der Organsiation Name Veranstalter: Muster Veranstalter GmbH Typ: Sonstige Angaben zum Veranstalter: Straße: Testweg 22 PLZ: Ort: Ansprechpartner für die Anträge auf Akkreditierung: Anrede: Herr Vorname: Fritz Nachname: Test Funktion beim Veranstalter: Geschäftsführer E Mail: info@veranstalter.de Tel: Fax: Straße: Testweg 22 PLZ: Ort: Antrag 1

2 Angaben aus Schritt 3 Titel Veranstaltung* Thema / Fachgebiet:* Kurzbeschreibung: Art der Maßnahme* Musterantrag Bitte tragen Sie das Fachgebiet unter Dies ist ein Musterantrag für einen Antrag einer Fortbildungsmaßnahme. Vortrag Datum / Uhrzeit / 18:00 22:00 Dauer der Maßnahme abzgl. Pausen (Nettozeit):* Summe der Pausen:* 3 h 00 min 1 h 00 min Name des Veranstaltungsortes:* Telefon: Muster Vortragsraum Straße:* Testweg 12 PLZ: Ort:* Testhausen Angaben aus Schritt 4 Findet eine Lernerfolgskontrolle statt?* Ja Wenn ja: Bitte dem Antrag ein Exemplar beilegen (postalisch oder via Fax) Wird die Maßnahme durch Sie als Veranstalter evaluiert?* Ja Wenn ja: Bitte dem Antrag ein Exemplar beilegen (postalisch oder via Fax) Zielgruppe / Teilnehmerkreis:* (Mehrfachauswahl möglich) Apotheker/ in Erwarten Sie Teilnehmer aus dem ganzen Bundesgebiet? Nein Wenn ja: Wieviel % der Teilnehmer sind nicht aus? Erwartete Teilnehmerzahl:* 50 Maximale Teilnehmerzahl:* 70 Angaben aus Schritt 5 Wird die Veranstaltung finanziell/materiell unterstützt?* Ja Wenn ja: Bitte Angaben zur Unterstützung ausfüllen: Name des Sponsors:* Muster Sponsor GmbH Anschrift:* Teststraße 22 PLZ:* Ort:* Antrag 2

3 Liegt bereits ein Antrag auf Akkreditierung der Maßnahme bei einer anderen Heilberufskammer vor?* Nein Angaben aus Schritt 6 Wurde die Maßnahme bereits von einer anderen Stelle akkreditiert?* Nein Wurde die Akkreditierung der Maßnahme bereits von einer anderen Stelle abgelehnt?* Nein Angaben aus Schritt 7 Verantwortlicher Naturwissenschaftler:* Organisation / Anmeldung:* Durchführung vor Ort:* Herr Dr. Torsten Testmann Beschäftigungsstätte: Musterinstitut Qualifikation / Beruf: z.b. Apotheker, Arzt oder Biologe / Chemiker Anschrift: Musterweg 12, Tel.: Fax: E Mail: info@testmann.de Anschrift: Testweg 34, Müssen sich die Teilnehmer für die Maßnahme beim Veranstalter anmelden? Ja Anschrift: Testweg 34, Angaben aus Schritt 8 Referenten Titel des Beitrags Referent: Mustervortrag auf der Musterveranstaltung Datum: Uhrzeit: Beginn 18:00 Uhrzeit: Ende 21:00 Dauer des Beitrags abzgl. Pausen (Nettozeit): 3 h 00 min Anschrift: Testweg 34, Moderatoren Antrag 3

4 Angaben aus Schritt 9 Angaben zur Ermittlung der Akkreditierungsgebühr: Der Veranstalter ist umsatzsteuerpflichtig.* Ja Der Veranstalter wird finanziell/material unterstützt.* Ja Es wird eine Teilnehmergebühr erhoben.* Ja Wenn ja: In welcher Höhe: 10,00 (incl. MwSt.)/Teilnehmer Entsprechend Ihren Angaben wird folgende Gebühr festgesetzt: Akkreditierungsgebühr ( / Maßnahme): 150,00 Persönliche Erklärung des Veranstalters gemäß der Richtlinie zum Erwerb des freiwilligen Fortbildungszertifikates der Apothekerkammer Für die oben genannte Maßnahme wird die Akkreditierung gemäß der Richtlinie zum Erwerb des freiwilligen Fortbildungszertifikates der Apothekerkammer und damit die Anerkennung als eine auf das Fortbildungszertifikat der Apothekerkammer anrechenbare Fortbildungsmaßnahme beantragt. Die Fortbildung umfaßt pharmazeutische, berufsbezogene wissenschaftliche und betriebswirtschaftliche sowie auf apothekenübliche Waren und Dienstleistungen ausgerichtete Maßnahmen. Es wird bestätigt, daß die Inhalte unabhängig von kommerziellen und werbenden Interessen sind und qualitätssichernden Anforderungen an Fortbildungsveranstaltungen entsprechen: Eine eventuelle materielle/finanzielle Unterstützung (Sponsorentätigkeit) beeinflußt nicht Form und Inhalt der Fortbildungsmaßnahme. Objektive Produktinformationen nach wissenschaftlichen Kriterien sind zulässig. Alle gemachten Angaben sind vollständig und richtig. Der Fortbildungsveranstalter führt nach Maßgabe der Apothekerkammer die Registrierung der Teilnehmerinnen und der Teilnehmer und die Evaluation der Fortbildungsmaßnahme durch und erteilt die Teilnahmebestätigungen. Er stellt der Apothekerkammer zeitnah nach der Veranstaltung eine Teilnehmerliste, die Auswertung der Evaluation und das Gesamtergebnis der ggf. durchgeführten Lernerfolgskontrolle zur Verfügung. Der Veranstalter akzeptiert eine stichprobenhafte Überprüfung der akkreditierten Maßnahmen durch die Apothekerkammer. Der Fortbildungsveranstalter ist mit der elektronischen Verarbeitung der erhobenen Daten und der Weitergabe an andere Landesapothekerkammern und Ärztekammern sowie an die Bundesapothekerkammer bzw. Bundesärztekammer einverstanden. Ort, Datum Unterschrift (Name des Antragstellers) Antrag 4

5 Stempel des Veranstalters Entsprechend Ihren Angaben müssen Sie mit dem unterschriebenen Antrag noch folgende Unterlagen zur Maßnahme schriftlich einreichen: Unterschriebener Antrag mit der Persönlichen Erklärung Ausschreibung / Einladung Programm Lernerfolgskontrolle Evaluationsbogen Antrag 5