Insulinom. Cécile Rohrer Kaiser Dr. med. vet. Dipl. ACVIM und ECVIM-CA (Internal Medicine)

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1 Insulinom Cécile Rohrer Kaiser Dr. med. vet. Dipl. ACVIM und ECVIM-CA (Internal Medicine)

2 Fall Whisky Signalement Appenzeller-Mischling, m, 13 jährig, 25 kg Anamnese Seit mehreren Monaten sehr häufige epileptische Anfälle Seit 2 Monaten unter Aphenylbarbit Zuerst 2 mg/kg PO BID, dann 4 mg/kg PO BID Serumspiegel des Aphenylbarbits = 30.1 µg/ml (N 15-40) Trotz Aphenylbarbit 1-2 Krisen pro Tag Kann nicht aufstehen, Verkrampfungen im Gesicht, leerer Blick

3 Fall Whisky Klinische Untersuchung Gut genährt Polyphagie

4 Fall Whisky Hämatologie und klinische Chemie Parameter Resultat Referenz Amylase (U/l) AP (U/l) GLDH (U/l) ALAT (U/l) Harnstoff (mmol/l) Kreatinin (μmol/l) Totalprotein (g/l) Albumin (g/l) Cholesterin (mmol/l) Glucose (mmol/l) Fruktosamin 235 < 390 (µmol/l)

5 Wie weiter? Fall Whisky

6 Fall Whisky Differentialdiagnosen Hypoglykämie Verlängerte Aufbewahrung des Vollblutes Leberinsuffizienz Sepsis Hypoadrenokortizismus Insulinom Extrapankreatische Neoplasie Hepatozellular CA Leiomyosarkom, Leiomyom Neonatale/juvenile Hypoglykämie Schwere Malnutrition, langes Hungern Andere Hypopituitarismus, Niereninsuffizienz, Glykogenspeicherkrankheiten, starke Polyzythämie, iatrogen, Artefakt

7 Fall Whisky Weitere Diagnostik Ultraschall Abdomen Rechter Pankreas-Schenkel mit einer unklaren rundlichen hypoechogenen Stelle

8 Fall Whisky Weitere Abklärungen Gleichzeitige Glukose und Insulinmessung Parameter Resultat Referenz bzw. Interpretation Glukose 0.6 mmol/l = 10.8 mg/dl mmol/l = mg/dl Insulin 92.6 mu/l = 92.6 µu/ml 5-28 mu/l = 5-28 µu/ml AIGR* 92ˈ600 > 30 verdächtig für Insulinom = Graubereich < 19 = Insulinom unwahrscheinlich *AIGR = amended insulin:glucose ratio = = [plasma insulin (µu/ml) x 100] : [plasma glucose (mg/dl) - 30] Bemerkung: Brauche 1 als Nenner falls Glukose < 30 mg/dl (1.7 mmol/l)

9 Fall Whisky Diagnose Insulinom Therapie Innerhalb 2-3 Wochen Phenobarbital ausschleichen und stoppen Anstrengungen vermeiden 4-6 kleine Futterrationen pro Tag Hoher Gehalt an Proteinen, Fett und komplexen Kohlenhydraten, tiefer Gehalt an Einfachzucker Prednisolon 25 mg po bid

10 Fall Whisky Bemerkung Vor der Diagnosestellung Epileptiformer Anfall in der Praxis Glukose = 0.9 mmol/l Behandlung mit Glukose 5% sc (!) und Dexamethason Take home message Glukose-enthaltende Flüssigkeiten nicht sc sondern iv geben!

11 Fall Whisky Follow up Keine epileptische Anfälle mehr Glukose-Spiegel nach einigen Tagen bei 4.8 mmol/l Nach einem Monat Euthanasie (?)

12 Insulinom Merkmale Diagnose Therapie Prognose

13 Insulinom Definition Tumor der Beta-Zellen des Pankreas 95% maligne Tumore 90% solitäre Knötchen Signalement Mittelgrosse/grosse Rassen Mittleres Alter bis alte Tiere Selten beim Hund, extrem selten bei der Katze

14 Insulinom Klinische Symptome Zu Beginn subtil und episodisch Manchmal auftreten bei körperlicher Aktivität, Fasten oder Aufregung Unruhe, Nervosität, Muskelzittern Lethargie, Depression, Leistungsintoleranz PU/PD und Polyphagie Gewichtszunahme Schwäche, Kollaps, generalisierte oder lokalisierte epileptiforme Anfälle Klinische Untersuchung Oft Obesitas

15 Insulinom Diagnostik Komplette Hämatologie, klinische Chemie, Harnanalyse Dokumentation der Hypoglykämie Wenn Glukose < 3.3 mmol/l (< 60 mg/dl) aus derselben Blutprobe Insulinspiegel messen und AIGR messen Insulin hoch trotz Hypoglykämie Insulin normal trotz Hypoglykämie Insulin tief bei Hypoglykämie Insulinom sehr wahrscheinlich Insulinom wahrscheinlich Insulinom unwahrscheinlich

16 Insulinom Diagnostik Röntgen Ausschluss von Metastasen Abklärung anderer Ursachen von Hypoglykämie Ultraschall Schlechte Sensitivität Weniger als 50% der Pankreas-Massen werden entdeckt CT Bessere Sensitivität aber falsch positive Lympknoten- Metastasen sind problematisch

17 Insulinom Therapie bei hypoglykämischem Anfall Flüssigkeit mit Glukose nicht sc geben! 50%-Glukoselösung 1:4 mit 0.9% NaCl-Lösung verdünnen und als Bolus langsam über min iv geben Dosierung: ml/kg bis zum Sistieren der Symptome Anschliessend eine 2.5-5%-ige Glukoselösung herstellen und als Dauertropf iv geben Diazepam oder Propofol bei anhaltenden Krämpfen Glukose-Gel Jubin für Besitzer als Notfall-Therapie

18 Insulinom Medikamentöse Therapie 1. Anstrengung vermeiden, 4-6 kleine Mahlzeiten pro Tag, einfache Kohlenhydrate vermeiden 2. Prednisolon 0.25 mg/kg po bid, bei Bedarf erhöhen 3. Diazoxid (Proglycem ) 5mg/kg po bid mit dem Futter, bei Bedarf erhöhen 4. Somatostatin-Analogon Octreotid

19 Insulinom Chirurgie Lange Überlebenszeiten Sorgfältige Auswahl der Patienten Kein Hinweis auf Metastasen Vorsicht bei alten Tieren mit anderen Erkrankungen Metastasen in 50% der Fälle zum Zeitpunkt der Operatin vorhanden Pankreatitis als mögliche Komplikation

20 Insulinom Prognose Mehrere Jahre mit Chirurgie +/- medikamentöser Therapie Durchschnittlich unter einem Jahr mit nur medikamentöser Therapie