3 War das Kind bereits bei uns in Behandlung? ja nein 4 War ein Angehöriger Ihrer Familie bereits in der Rheinhessen-Fachklinik Mainz in Betreuung?

Transkript

1 Rheinhessen-Fachklinik Mainz Zentrum für Kinderneurologie und Sozialpädiatrie (Ki NZ) Dr. med. Helmut Peters Telefon: 06131/ Fax:-2810 Rheinhessen-Fachklinik Mainz Kinder- und Jugendpsychiatrie, - psychotherapie und psychosomatik (KJ P) Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Michael Huss Telefon: 06131/ Fax:-2830 Anschrift: Hartmühlenweg 2-4, Mainz Kontakt: mainz@rfk.landeskrankenhaus.de Vorstellung des Kindes im Ki NZ in der KJ P keine Präferenz (egal, ob Ki NZ oder KJ P) Praxisstempel Fragebogen 1 Patientendaten Nachname: Geburtsdatum: PLZ, Wohnort: Straße: Vorname: Geburtsort: Tel./Fax: Staatsangehör.: 2 Für welche Sorgen, die Ihr Kind betreffen, suchen Sie vor allem Hilfe? (Verwenden Sie bitte ggf. ein gesondertes Blatt) Kreuzen Sie bitte an, auf welchem Gebiet die Störungen liegen: Wachstum / Fehlbildung Sehvermögen Adoptivkind Körperbeherrschung / Bewegung Verhalten Pflegeverhältnis geistige Entwicklung Schulleistungen Trennungsproblematik Sprachentwicklung Krampfanfälle Sonstiges Hörvermögen Ernährung Wie alt war Ihr Kind als Sie die ersten Auffälligkeiten in der Entwicklung oder im Verhalten bemerkten? Krankenkasse /-versicherung: Nr. der Krankenkassenkarte: Über wen ist das Kind versichert? Stadt: Kassen-Nr.: 3 War das Kind bereits bei uns in Behandlung? ja nein 4 War ein Angehöriger Ihrer Familie bereits in der Rheinhessen-Fachklinik Mainz in Betreuung? Ki NZ KJ P Wenn, wer (Name, Vorname): Geb.datum: Seite 1 von 9

2 5 Angaben den Eltern Nachname Vorname Geburtsdatum PLZ, Wohnort Straße Telefon (wichtig) /ggf. FAX mobil Mutter Vater Erlernter Beruf Ausgeübter Beruf Mutter Vater Sind die Eltern: verheiratet unverheiratet geschieden getrennt lebend verwitwet Sorgeberechtigt ist / sind Vater Mutter Pfleger Sind Sie mit den Wohnverhältnissen frieden? ja nein Wenn nein, warum? Dieser Fragebogen wurde ausgefüllt von: Mutter Vater Anderen 6 Nennen Sie bitte die Namen Ihrer Kinder (einschl. Patient, auch evtl. verstorbene Kinder) Name Geburtsdatum Evtl. Bemerkungen 7 Zuweisender Arzt bzw. weisende Stelle: Name: PLZ Ort: Straße: Telefon: Seite 2 von 9

3 8 Welchen Ärzten haben Sie Ihr Kind bereits vorgestellt? (Bitte genaue Anschrift angeben) Ärzte Name, PLZ, Ort, Straße, Telefon Wann? Kinderarzt Kinder- u. Jugendpsychiater Neurologe Augenarzt Orthopäde Poliklinik Hals-, Nasen-, Ohrenarzt Hausarzt Weitere Ärzte 9 Bekannte Diagnosen 10 Stationäre Behandlungen? Krankenhausanschrift Datum: Anfang - Ende Wegen welcher Erkrankung? 11 Bisherige oder laufende Untersuchungen/Behandlungen? (Bitte ankreuzen) Psychologie Ergotherapie Frühförderung Logopädie Physiotherapie andere Behandlungen Anschrift des Therapeuten Datum: Anfang - Ende Aus welchem Anlass? Seite 3 von 9

4 12 Bisherige medizintechnische Untersuchungen: (Bitte ankreuzen) Untersuchungen Wann letzt? Hörprüfung Sehprüfung Röntgen Computertomografie Kernspintomographie ( Ultraschall EEG Andere Einrichtung Name und Ort 13 Hat Ihr Kind Hilfsmittel? (Bitte ankreuzen) Brille Spezialrad Rollstuhl Rollator Sonstiges Hörgerät Orthesen Spezialbett Stehständer Bitte beschreiben: 14 Erhält Ihr Kind regelmäßig Medikamente? Medikamentenname: Dosierung: morgens mittags abends nachts 15 Hat Ihr Kind Unverträglichkeiten / Allergien gegen ein Medikament oder Substanzen (z. B. Latex): Wenn welche? 16 Fragen Kindern mit Krampfanfällen Wann trat der erste Anfall auf? Datum: Wann trat der letzte Anfall auf? Datum: 16.1 Beschreiben Sie bitte die Anfälle (Art, Datum und Uhrzeit, Dauer, Häufigkeit) 17 Fragen r Familienvorgeschichte: Sind gleiche oder ähnliche Erkrankungen oder Störungen, wie sie bei Ihrem Kind vorliegen, schon in der engeren oder weiteren Familie vorgekommen? Bei wem? Seite 4 von 9

5 17.1 Sind die Eltern des Patienten blutsverwandt (Konsanguinität)? Wie? 18 Krankheiten oder Störungen in der näheren oder weiteren Familie? Bei wem? (Bitte ankreuzen) Erkrankung: Geistiger Entwicklungsrückstand Sehstörungen / Taubheit Spastische oder andere Lähmungen Krampfanfälle(Epilepsie) Asthma, Allergie, Ekzem Fehlbildungen Bewegungsstörungen Depression Angsterkrankung Psychose Suchterkrankung Sonstiges 19 Fragen r Schwangerschaft Wer: Der wievielten Schwangerschaft entstammt das Kind? Anzahl: Wurde die Schwangerschaft durch eine medizinische Maßnahme herbeigeführt? Welche? 19.1 Hatte die Mutter Fehlgeburten? Wie viele? im hr Totgeburt 19.2 Besonderheiten während der Schwangerschaft: (Bitte ankreuzen) Blutung Vorzeitige Wehen Schwangerschaftserbrechen Erhöhter Blutdruck Ödeme (geschw. Beine) Eiweiß im Urin seelische Belastung Medikamenteneinnahme Alkohol 20 Fragen r Geburt Unfälle Kontakte Giften Operationen Bestrahlungen Diabetes Röntgenuntersuchungen Infektionskrankheiten Zigaretten (Sehen Sie da bitte Seite 1 des Vorsorgeuntersuchungsheftes U1) 20.1 Wo wurde das Kind geboren im Krankenhaus Anschrift / Telefonnummer der Entbindungsklinik: Hause Seite 5 von 9

6 20.2 Erfolgte die Geburt: rechtzeitig früh in der Schwangerschaftswoche spät in der Schwangerschaftswoche Wann war der errechnete Geburtstermin? Datum: War der Blasensprung mehr als 6 Stunden vor der Geburt? Dauer der Geburt: Dauer der Geburt insgesamt Dauer der Presswehen Entbindungsbesonderheiten Spontan geplanter Kaiserschnitt Saugglocke Geburtszange Notkaiserschnitt 20.3 Gab es Komplikationen? (z. B. Nabelschnurumschlingung, Herztonabfall, Beckenendlage, Querlage, Gesichtslage, Nachgeburt) 20.4 Bestand eine Zwillings-, Mehrlingsschwangerschaft? nein ja Wenn ja, war das Kind der erstgeborene Zwilling oder der zweitgeborene Zwilling 21 Fragen m Neugeborenen 21.1 Geburtsgewicht: Gramm Länge cm Kopfumfang cm 21.2 War eine Beatmung notwendig? 21.3 Hat das Kind sofort geschrieen? 21.4 Wie waren die APGAR-Werte nach der Geburt? 1 Min. nach Geburt 5 Min. nach Geburt 10 Min. nach Geburt 21.5 Bestanden Auffälligkeiten beim Kind? Wenn ja, welche? 22 Wurde Ihr Kind nach der Entbindung verlegt? Warum? In welche Klinik? Name: Ort: Str.: Tel.: Seite 6 von 9

7 23 Hatte Ihr Kind in den ersten Lebenswochen eine der folgenden Störungen oder Erkrankungen? Blutgruppenunverträglichkeit Blutgruppenaustauschtransfusion Atemstörungen Trinkschwäche Fieber Gelbsucht Krämpfe Infektionen Erbrechen Sonstiges 24 Ernährung (Zahl der Mahlzeiten, Art der Nahrung): 24.1 Wurde Ihr Kind gestillt? Wenn ja, wie lange? Breikost erhielt Ihr Kind ab: Feste Nahrung erhielt Ihr Kind ab: 25 Jetzige Ernährung (Zahl der Mahlzeiten, Art der Nahrung) Besonderheiten: (z.b. Saugen, Schlucken, Kauen, Speichelfluss, Ablehnung grober Kost, Neigung m Erbrechen): 26 Bisherige kindliche Entwicklung Lächeln Hochziehen m Stehen Greifen Erste Worte Drehen Erste kurze Sätze Robben Selbständig Essen Krabbeln Selbständig Anziehen Freies Sitzen Sauber, Nachts Freies Gehen Erster Zahn Besonderheiten: Hat es bei Ihrem Kind einen Entwicklungsstillstand / Rückschritt gegeben? Und in welchen Bereichen? Seite 7 von 9

8 27 Frühere Erkrankungen, Kinderkrankheiten (bitte ankreuzen) hr Masern Keuchhusten Scharlach Röteln Mumps Fieberkrämpfe Windpocken Lungenentzündungen Gehirnhautentzündung Unfälle Pseudocroup Dreitagefieber Schädelverletngen sonstiges Ergänzende Angaben, Komplikationen: hr 27.1 Impfungen (geben Sie bitte auch die Impfdaten an) Impftermine Masern Keuchhusten Mumps Wundstarrkrampf Röteln Kinderlähmung Diphtherie Tuberkulose HIB FSME Varizellen Hepatitis B Pneumokokken Meningokokken Grippe HPV Gab es Komplikationen, welche? Impftermine 28 Vegetative Funktionen / Verhaltensauffälligkeiten Ängste Wutanfälle Unruhestände Autoaggressionen Nägelbeißen Haare ausreißen Stottern Einnässen Einkoten Verstopfung Einschlafstörungen Durchschlafstörungen Zähne knirschen Daumen lutschen / Schnullern Tics Stehlen Zündeln Lügen Masturbieren Sonstiges Schlafwandeln Bitte beschreiben? 29 Fragen r sozialen Entwicklung des Kindes Welche Einrichtungen hat Ihr Kind besucht / besucht Ihr Kind? Regelkindergarten Sonderschule Name der Schule/des Kindergartens: Sonderkindergarten Grundschule Kinderkrippe Hauptschule Klasse: Kinderhort Weiterführende Schule Lehrer/in; Erzieher/in, Tel.: Seite 8 von 9

9 30 Wer betreute das Kind überwiegend im 1. Lebensjahr: 2. / 3. Lebensjahr anschließend: Lebte das Kind zeitweise in einem Heim? nein ja Wann /Wo Ist Ihr Kind ein Adoptivkind /Pflegekind? nein ja Lebte oder lebt das Kind in einer Pflegefamilie? nein ja Wann /Wo 31 Haben Sie gesetzliche Hilfen in Anspruch nehmen können? Jugendamt Versorgungsamt Finanzamt Sozialamt Ansprechpartner im Jugendamt; Tel.: 32 Ist der sog. "Grad der Behinderung" (GdB) festgestellt worden? Wenn ja: GdB? und welche Bezeichnungen? B, H, G, ag, RF 33 Einstufung bei der Pflegeversicherung? Alle Sorgeberechtigten sind mit der Vorstellung in der Rheinhessen-Fachklinik Mainz einverstanden. Ort, Datum Unterschrift eines Sorgeberechtigten Seite 9 von 9

10 Ausfülldatum: (Von den Eltern ausfüllen) Patienten-ID: (Von der Anmeldung ausfüllen!) FRAGEN ZUM SPORT Bitte berücksichtigen Sie bei der Beantwortung nur den Sport außerhalb der Schule. Mein Kind war noch nie sportlich aktiv (z.b. altersbedingt). Mein Kind war in den letzten sechs en pro Woche ungefähr sportlich aktiv. Andere Häufigkeit, nämlich: Welche Sportart betreibt Ihr Kind aktuell seit mindestens 6 en? Sportart: Wo wird diese Sportart ausgeübt? Sportverein Fitnessstudio Sonstiges Entfernung m Wohnort in Km: Meinem Kind macht diese Sportart Spaß. nicht voll Sportverein Fitnessstudio Sonstiges Sportverein Fitnessstudio Sonstiges Mindestens eine aktuelle Trainerin/ein aktueller Trainer ist für mein Kind eine wichtige Begsperson. Sportliche Aktivität hilft meinem Kind alltägliche Probleme bewältigen. nicht voll Kein/e Trainer/in Welche Sportart hat Ihr Kind jemals ausprobiert und wie lange ist es dabei geblieben? Sportart: Zeit in en: Meinem Kind machte diese Sportart Spaß. nicht voll Wie sportlich schätzen Sie Ihr Kind ein? (Bitte ein Kreuz setzen) nicht sportlich sehr sportlich Vielen Dank!