Die Versicherungspflicht in der Krankenversicherung für Rückkehrer und Nichtversicherte seit dem

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1 Universität Hamburg, WiSo Fakultät Die Versicherungspflicht in der Krankenversicherung für Rückkehrer und Nichtversicherte seit dem Norbert Minn - Stellv. Leiter des Geschäftsbereichs Finanzmanagement DAK Unternehmen Leben

2 Gesetzliche Regelung im Überblick Allgemeine Pflicht zur Krankenversicherung durch GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (WSG): a) wer Versicherungsschutz verloren hat, erhält Zugang zu seiner letzten Versicherung und b) wer noch keinen Versicherungsschutz hatte, erhält Zugang zur GKV Hieraus resultiert 1. für die GKV: Allgemeine, aber subsidiäre Versicherungspflicht seit dem für bislang Nichtversicherte und für ehemals GKV- Versicherte (sog. Rückkehrer ) Folie 2

3 Gesetzliche Regelung im Überblick 2. für die PKV: - Verpflichtung zum Angebot eines Standardtarifs ab mit Zugangsoption für ehemals privat Versicherte - Seit Angebot eines Basistarifs mit Verpflichtung zum Vertragsabschluss für ehemals privat Versicherte Folie 3

4 Intention des Gesetzgebers Sozialpolitisches Ziel der Neuregelung: Alle Einwohner ohne anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall sollen Versicherungsschutz haben (GKV oder PKV). Hintergrund: - Absicherung im Krankheitsfall von existenzieller Bedeutung - Verantwortlichkeit des Gesetzgebers / Staates ( nicht hinnehmbar, dass im modernen Sozialstaat größere Anzahl von Personen ohne KV-Schutz ist ) - damit implizit Volksversicherung unter Beibehaltung des gegliederten Systems - ggf. Entlastung der Länder und Kommunen von Sozialhilfeausgaben Folie 4

5 Personenkreis GKV Gesetzliche Krankenversicherung: 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V Versicherungspflichtig sind Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und a) zuletzt gesetzlich krankenversichert waren oder b) bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren (ausgenommen Personen, die dem Grunde nach nicht der GKV zuzuordnen sind: z.b. Selbständige, Beamte) Diese Versicherungspflicht ist somit nachrangig gegenüber - anderen Versicherungstatbeständen in der GKV, - der privaten Krankenversicherung, - anderen Formen der Absicherung im Krankheitsfall. Folie 5

6 Personenkreis GKV zuletzt gesetzlich versichert Die sog. Rückkehrer -Regelung erfasst hauptsächlich: a) ehemals freiwillige Mitglieder, die in der Vergangenheit wegen Zahlungsverzugs nach 191 Satz 1 Nr. 3 SGB V a. F. aus der freiwilligen Krankenversicherung ausgeschlossen wurden, b) ehemals Versicherungspflichtige und Familienversicherte, die nach dem Ende der Versicherung die Fortsetzung ihres Versicherungsschutzes versäumt bzw. die Vorversicherungszeiten für die Weiterversicherung nach 9 SGB V nicht erfüllt haben, c) Auslandsrückkehrer, die vor dem Auslandsaufenthalt in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert waren. Generell gilt: KV-Pflicht gem. 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V kommt nur zum Zuge, wenn keine anderweitige Absicherung für den Krankheitsfall besteht (absolute Subsidiarität!!) Folie 6

7 Personenkreise GKV bisher nicht versichert Die sog. Nichtversicherten -Regelung erfasst hauptsächlich: Personen, die erstmals ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in Deutschland nehmen und keinen Zugang zur gesetzlichen Krankenversicherung auf Grund anderweitiger Tatbestände haben Ausschluss dieser Vers.pflicht jedoch für Personen, die hauptberuflich selbstständig tätig sind oder nach 6 Abs. 1 u. 2 SGB V vers.frei sind (z.b. höherverdienende Arb.nehmer, Beamte u. beamtenähnliche Personen, Pensionäre, Geistliche, Bedienstete der EU) Folie 7

8 Personenkreise GKV anderweitige Absicherung Anderweitige Absicherung im Krankheitsfall: Anderweitiger Versicherungspflichttatbestand / freiwillige GKV-Mitgliedschaft / Familienversicherung privater Krankenversicherungsschutz Anspruch auf Hilfeleistungen nach 40 SGB VIII / 48 SGB XII Anspruch auf Leistungsaushilfe nach 264 SGB V Beihilfeberechtigung freie Heilfürsorge Anspruch auf Krankenbehandlung nach dem BVG, BEG etc. Anspruch nach 4 Asylbewerberleistungsgesetz Folie 8

9 Personenkreis PKV im Zeitraum 7/ /2008 Private Krankenversicherung: 315 SGB V Personen, die weder - in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert waren, - über eine private Krankheitsvollversicherung verfügten oder - einen Anspruch auf freie Heilfürsorge hatten, beihilfeberechtigt waren oder vergleichbare Ansprüche hatten, konnten bis zum Versicherungsschutz im Standardtarif verlangen. Der Beitrag im Standardtarif durfte den GKV-Höchstbeitrag nicht überschreiten. Folie 9

10 Personenkreis PKV Zeitraum ab Private Krankenversicherung: 193 Abs. 3 VVG Jede Person mit Wohnsitz im Inland ist verpflichtet, bei einem Versicherungsunternehmen für sich selbst und für die von ihr gesetzlich vertretenen Personen, soweit diese nicht selbst Verträge abschließen können, eine Krankheitskostenversicherung, die mindestens eine Kostenerstattung für ambulante und stationäre Heilbehandlung umfasst und bei der die für tariflich vorgesehene Leistungen vereinbarten absoluten und prozentualen Selbstbehalte für ambulante und stationäre Heilbehandlung für jede zu versichernde Person auf eine betragsmäßige Auswirkung von kalenderjährlich Euro begrenzt ist, abzuschließen und aufrechtzuerhalten. Aber: Diese Versicherungspflicht besteht nicht für Personen, die in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind. Folie 10

11 Personenkreis PKV Zeitraum ab Private Krankenversicherung: 12 VAG Versicherungsunternehmen haben einen branchenweit einheitlichen Basistarif anzubieten, dessen Vertragsleistungen in Art, Umfang und Höhe den GKV-Leistungen vergleichbar sind. Der Versicherer ist verpflichtet, allen Personen mit Wohnsitz in Deutschland, die bislang weder gesetzlich noch privat krankenversichert sind, Versicherung im Basistarif zu gewähren. Grundsätzlich gilt für den Basistarif: Die Prämie darf den GKV-Höchstbeitrag nicht überschreiten Die Leistungen entsprechen denen der GKV Folie 11

12 Personenkreis PKV Ausgestaltung Basistarif Angebot verschiedener Varianten (z.b. Beamte mit Beihilfe) Angebot von Selbstbehalten (zwischen 300 u p.a.) mit Mindestbindungsfrist von 3 Jahren Zugangsmöglichkeit ab für alle freiwillig GKV- Versicherten (innerhalb von 6 Mt.), allen bis dahin Nichtversicherten, PKV-Neukunden sowie PKV-Bestandskunden (unter Mitnahme der Altersrückstellungen nur bis ) Für jeden Versicherten ist Höchstbeitrag ggf. voll zu zahlen Sofern bei Höchstbeitrag Sozialhilfebedürftigkeit eintritt Reduzierung um die Hälfte; bei weiterhin bestehender SH- Bedürftigkeit Beteiligung des Sozialhilfeträgers am Beitrag Einheitl. Kalkulationsvorgaben wg. Portabilität der Altersrückst. PKV-interner Risikoausgleich wegen Kontrahierungszwang ohne Möglichkeit von Risikozuschlag/Leistungsausschluss Folie 12

13 Umfang des betroffenen Personenkreises Schätzung Bundesregierung vor Einführung der Neuregelung: Ca (bis ) Menschen in Deutschland hatten keinen Krankenversicherungsschutz. Aktueller Stand (Stichtag: ): GKV: - insgesamt Personen werden als Mitglieder nach 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V geführt ( M / W) - einschl. Familienversicherte ca Versicherte PKV: - ca Versicherte (lt. BT-Drs. 16/10991) Problematik: Untererfassung wg. erforderlicher Selbsterklärung der potenziellen Versicherten Folie 13

14 Beitragseinstufung in der GKV Grundsätze für freiwillig versicherte Mitglieder in der GKV ( 227, 240 SGB V) sind anzuwenden Beitragsbemessung hat die gesamte wirtschaftliche Leistungsfähigkeit zu berücksichtigen Beitragspflichtig sind das Arbeitsentgelt, Arbeitseinkommen, Renten, Versorgungsbezüge sowie alle Einnahmen und Geldmittel, die für den Lebensunterhalt verbraucht werden o. verbraucht werden können. Mindest-Bemessungsgrundlage: 1/3 monatlichen Bezugsgröße (2009: 840 ) für bestimmte Personenkreise abweichende Mindestwerte (z.b. für Selbstständige ) Beiträge werden höchstens bis zur Beitragsbemessungsgrenze (2009: ) berechnet Folie 14

15 Problemlage im GKV-Bereich (I) Für jeden Tag der Mitgliedschaft sind Beiträge zu zahlen Gilt auch bei nachträglicher Feststellung der Versicherungspflicht; Beiträge sind dann auch für zurückliegende Monate zu zahlen Problem: Versicherte verfügen oft nicht über finanzielle Mittel für Beitragsnachzahlung (häufig auch nicht für lfd. Beiträge) Die Nichtzahlung von Beiträgen führt nicht zum Ende der Mitgliedschaft, sondern lediglich zum Ruhen des Leistungsanspruchs (ausgenommen für Akut-/Notfallbehandlung) Satzung der Krankenkasse kann Verzichtsregelungen für Beitragsrückstände treffen; greifen aber nur im Ausnahmefall Sozialhilfeträger kann Beitragszahlung übernehmen, scheitert aber oft daran, dass die Betroffenen nicht in Zuständigkeit des SH-Trägers fallen Folie 15

16 Problemlage im GKV-Bereich (II) Hauptproblem 1: Nichterfassung potenzieller Versicherter Es ist völlig unklar, wieviele potenzielle Versicherte sich trotz Versicherungspflicht nicht angemeldet haben Hauptproblem 2: Deckungslücke - Weit überwiegend zahlen betroffene Personen keine kostendeckenden Beiträge - mehr als 50 % der Betroffenen zahlen lediglich Mindestbeiträge (wenn sie zahlen!) - Beispiel: 840 x 15,5 % = 130 mtl. Beitrag./. 278 durchschnittl. Leistungsaufwand je Mitglied 148 Unterdeckung je Mitglied Deckungslücke hochgerechnet auf gesamten Pers.kreis max. ca. 170 Mio. p.a. (Mindestbeitrag unterstellt) Folie 16

17 Problemlage im GKV-Bereich (III) Hauptproblem 3: Zahlungsfähigkeit / -moral - mehr als die Hälfte der Mitglieder sind mit mindestens einem Monatsbeitrag rückständig - Beitragsrückstände (-ausfälle) liegen für gesamten Personenkreis bereits im dreistelligen Mio. - Bereich (lt. Presseerklärg. ArGe SpiKK v : 97 Mio. für Zeitraum ) nachrichtlich: Zahlen DAK am % der Beiträge dieses Personenkreises für den Beitragsmonat April 2007 waren noch nicht gezahlt - 76 % der Beiträge für den Beitragsmonat August 2008 waren noch nicht gezahlt Folie 17

18 Feststellungen Ziel des Gesetzgebers, allen Menschen in Deutschland mit einem Versicherungsschutz (gesetzlich oder privat krankenversichert) auszustatten, ist weitgehend erreicht In der gegenwärtigen Konstellation wachsen einerseits die nicht realisierbaren Beitragsforderungen bei den Krankenkassen und auf der anderen Seite die Beitragsschulden bei den Betroffenen ohne Aussicht auf Besserung! Folie 18

19 Handlungsbedarf Folgende Maßnahmen wären zu ergreifen: 1. Schaffung wirksamer Regularien für die Erfassung aller potenziellen Nichtversicherten (ggf. Einrichtung Clearingstelle) 2. Festlegung einer auskömmlichen Beitragsbemessungsgrundlage 3. GKV und PKV sind mit der Absicherung dieser Personenkreise belastet worden, deshalb hat Gesetzgeber für sachgerechte Finanzierung dieses Versicherungsschutzes zu sorgen; z.b. durch Staatszuschüsse zum Ausgleich der Beitragsausfälle 4. Übernahme auch der rückständigen Beiträge durch die Sozialhilfeträger (unabhängig vom Zeitpunkt der Antragstellung und von Bedürftigkeit) 5. Einführung wirksamer Sanktionsmechanismen bei ausbleibender Beitragszahlung (umfassendes Leistungsruhen; Verweis auf SH-Träger) Folie 19

20 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit