Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2010

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2010 Psychiatrische Klinik Uelzen Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 08:38 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 36

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses A-14 Personal des Krankenhauses A-15 Apparative Ausstattung B B-[1] B-[1].1 B-[1].2 B-[1].3 B-[1].4 B-[1].5 B-[1].6 B-[1].7 B-[1].8 B-[1].9 B-[1].10 B-[1].11 B-[2] B-[2].1 B-[2].2 Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen Abteilung für Psychosomatische Medizin Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung Diagnosen nach ICD Prozeduren nach OPS Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Operationen nach 115b SGB V Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Personelle Ausstattung Allgemeine Psychiatrie Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung Seite 2 von 36

3 B-[2].3 B-[2].4 B-[2].5 B-[2].6 B-[2].7 B-[2].8 B-[2].9 B-[2].10 B-[2].11 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung Diagnosen nach ICD Prozeduren nach OPS Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Operationen nach 115b SGB V Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Personelle Ausstattung C Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] ('Strukturqualitätsvereinbarung') C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 36

4 Einleitung Abbildung: Psychiatrische Klinik Uelzen Die Psychiatrische Klinik Uelzen gemeinnützige GmbH wird mit insgesamt 104 Betten im Krankenhausplan des Landes Niedersachsen geführt. Das klinische Konzept: Die Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie bietet mit 74 Betten umfassende psychiatrische und psychotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten, insbesondere für Menschen mit Depressionen, Psychosen, Sucht, Traumatisierungsstörungen, dementiellen Erkrankungen u. a. Der Behandlungsansatz ist einheitlich. Einzel- und Gruppen-Therapie wird angeboten. Bei der Gruppenarbeit werden Gesichtspunkte der "therapeutischen Gemeinschaft" berücksichtigt. Die Abteilung für Psychosomatische und Psychotherapeutische Medizin mit weiteren 18 Betten vervollständigt das Klinikangebot, insbesondere für Menschen mit Angst- und Zwangsstörungen, ADHS, Traumatisierungsstörungen, Depressionen und psychosomatischen Erkrankungen. Ergänzt wird die Klinik-Arbeit durch eine Tagesklinik für Psychiatrie und Pschotherapie mit 12 Plätzen in der Uelzener Innenstadt. Eine weitere Tagesklinik für Psychiatrie und Psychotherapie mit 12 Plätzen in Dannenberg ist vom Land Seite 4 von 36

5 Niedersachsen genehmigt und wird im Frühjahr 2013 den Betrieb aufnehmen. Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Kurt Spannig Geschäftsführer Dr. Ulrike Buck Chefärztin Gerlind Kothe Pflegedienstleitung Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Gerlind Kothe KTQ- Qualitätsverantwortliche Pflege Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Kurt Spannig, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 5 von 36

6 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Psychiatrische Klinik Uelzen An den Zehn Eichen Uelzen Telefon: 0581 / Fax: 0581 / info@pk-uelzen.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Psychiatrische Klinik Uelzen gemeinnützige GmbH Art: freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu / entfällt Seite 6 von 36

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8 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organigramm: Strukur der Psychiatrischen Klinik Uelzen und des Gesellschafters, die Brücke e.v. A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Ja Seite 8 von 36

9 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP02 MP03 MP04 MP00 MP08 MP11 MP14 MP15 MP16 MP17 MP23 MP26 MP30 MP32 MP33 MP34 MP63 MP64 Akupunktur Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare Atemgymnastik Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Berufsberatung/ Rehabilitationsberatung Bewegungstherapie Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement Ergotherapie Fallmanagement/ Case Management/ Primary Nursing/ Bezugspflege Kunsttherapie Medizinische Fußpflege Pädagogisches Leistungsangebot Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzelund/oder Gruppentherapie Präventive Leistungsangebote/ Präventionskurse Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Sozialdienst Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Seite 9 von 36

10 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP39 MP40 MP52 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen Spezielle Entspannungstherapie Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 SA55 SA22 SA23 SA44 SA41 SA03 SA13 SA24 SA04 SA25 SA20 SA46 SA30 SA21 SA31 SA47 Aufenthaltsräume Beschwerdemanagement Bibliothek Cafeteria Diät-/Ernährungsangebot Dolmetscherdienste Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Elektrisch verstellbare Betten Faxempfang für Patienten und Patientinnen Fernsehraum Fitnessraum Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Getränkeautomat Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Kulturelle Angebote Nachmittagstee/-kaffee Seite 10 von 36

11 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA51 SA33 SA52 SA06 SA54 SA08 SA38 SA19 SA11 Orientierungshilfen Parkanlage Postdienst Rollstuhlgerechte Nasszellen Tageszeitungsangebot Teeküche für Patienten Wäscheservice Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Seite 11 von 36

12 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-11.1 Forschungsschwerpunkte trifft nicht zu / entfällt A-11.2 Akademische Lehre trifft nicht zu / entfällt A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen trifft nicht zu / entfällt A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 104 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 1230 Teilstationäre Fallzahl: 175 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise: 5234 Patientenzählweise: 2038 A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 Ärzte und Ärztinnen Seite 12 von 36

13 Anzahl Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 12,4 Vollkräfte 4,0 Vollkräfte 0 Personen 0 Vollkräfte A-14.2 Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 55,4 Vollkräfte 3 Jahre 0,0 Vollkräfte 3 Jahre Altenpfleger und Altenpflegerinnen 1,8 Vollkräfte 3 Jahre Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 0,0 Vollkräfte 2 Jahre 0,0 Vollkräfte 1 Jahr Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0,0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0,0 Personen 3 Jahre 0,0 Vollkräfte 3 Jahre Sonstige 4,7 A-14.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl: Kommentar/ Erläuterung: SP31 SP05 Bewegungstherapeut und Bewegungstherapeutin (z. B. nach DAKBT)/Tanztherapeut und Tanztherapeutin Ergotherapeut und Ergotherapeutin/Arbeits- und Beschäftigungstherapeut und Arbeits- und Beschäftigungstherapeutin 1,4 5,8 SP23 Psychologe und Psychologin 2,1 Seite 13 von 36

14 Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl: Kommentar/ Erläuterung: SP24 Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin 1,0 SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 4,1 A-15 Apparative Ausstattung trifft nicht zu / entfällt Seite 14 von 36

15 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Abteilung für Psychosomatische Medizin B-[1].1 Name [Abteilung für Psychosomatische Medizin ] Abteilung für Psychosomatische Medizin Art der Abteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 3100 Hausanschrift: An den Zehn Eichen Uelzen Telefon: 0581 / Fax: 0581 / info@pk-uelzen.de Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel: Name, Vorname: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: Dr. Buck, Ulrike Chefärztin B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte [Abteilung für Psychosomatische Medizin ] Seite 15 von 36

16 Nr. VP03 VP08 VP10 VP07 VP04 VP06 VP01 VP02 VP09 VP05 VP13 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Abteilung für Psychosomatische Medizin Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Persönlichkeitsund Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Psychosomatische Komplexbehandlung Kommentar / Erläuterung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Abteilung für Psychosomatische Medizin ] trifft nicht zu / entfällt B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Abteilung für Psychosomatische Medizin ] Seite 16 von 36

17 trifft nicht zu / entfällt B-[1].5 Fallzahlen [Abteilung für Psychosomatische Medizin ] Vollstationäre Fallzahl: 156 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10- Ziffer*: Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 F32 70 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 2 F33 43 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 3 F43 11 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw. besondere Veränderungen im Leben 4 F41 9 Sonstige Angststörung 5 F34 6 Anhaltende (chronische) Stimmungs- und Gefühlsstörung 6 F10 <= 5 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 6 F21 <= 5 Störung mit exzentrischem Verhalten und falschen Überzeugungen - Schizotype Störung 6 F31 <= 5 Psychische Störung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und übermäßiger Hochstimmung - manisch-depressive Krankheit 6 F40 <= 5 Unbegründete Angst (Phobie) vor bestimmten Situationen 6 F42 <= 5 Zwangsstörung * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien B-[1].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen keine Angaben B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Seite 17 von 36

18 Rang OPS-301 Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Ziffer: Anzahl der durch Spezialtherapeuten erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der psychotherapeutischen Komplexbehandlung bei psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Anzahl der durch Pflegefachkräfte erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der psychotherapeutischen Komplexbehandlung bei psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Anzahl der durch Ärzte erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der psychotherapeutischen Komplexbehandlung bei psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Anzahl der durch Spezialtherapeuten erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der Regelbehandlung bei psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Anzahl der durch Pflegefachkräfte erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der Regelbehandlung bei psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie- Personalverordnung liegen, Bereich Allgemeine Psychiatrie Anzahl der durch Ärzte erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der Regelbehandlung bei psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Anzahl der durch Psychologen erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der psychotherapeutischen Komplexbehandlung bei psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Anzahl der durch Psychologen erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der Regelbehandlung bei psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen <= 5 Untersuchung von psychischen Störungen bzw. des Zusammenhangs zwischen psychischen und körperlichen Beschwerden sowie von Verhaltensstörungen bei Erwachsenen B-[1].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren keine Angaben B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Seite 18 von 36

19 trifft nicht zu / entfällt B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 1,5 Vollkräfte 0,5 Vollkräfte 0 Personen Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ42 AQ51 AQ53 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Neurologie Psychiatrie und Psychotherapie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF35 ZF36 Psychoanalyse Psychotherapie Seite 19 von 36

20 B-[1].11.2 Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 4,8 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre Altenpfleger und Altenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 0 Vollkräfte 2 Jahre 0 Vollkräfte 1 Jahr Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0 Personen 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre ohne Qualifikation 1,9 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. PQ05 PQ10 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Psychiatrische Pflege Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP06 ZP07 ZP10 ZP13 Ernährungsmanagement Geriatrie Mentor und Mentorin Qualitätsmanagement B-[1].11.3 Spezielles therapeutisches Personal Für die Abteilung für Psychosomatische Medizin steht folgendes spezielles therapeutisches Seite 20 von 36

21 Personal zur Verfügung: Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Kommentar/ Erläuterung SP23 Psychologe und Psychologin 0,6 Vollkräfte SP24 Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin 0,5 Vollkräfte Seite 21 von 36

22 B-[2] Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie B-[2].1 Name [Allgemeine Psychiatrie ] Allgemeine Psychiatrie Art der Abteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2900 Hausanschrift: An den Zehn Eichen Uelzen Telefon: 0581 / Fax: 0581 / info@pk-uelzen.de Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel: Name, Vorname: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: Dr. Buck, Ulrike Chefärztin KH-Arzt B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte [Allgemeine Psychiatrie ] Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Psychiatrie Kommentar / Erläuterung Seite 22 von 36

23 Nr. VP03 VP08 VP10 VP07 VP04 VP06 VP01 VP02 VP09 VP05 VP15 VP12 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Psychiatrie Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Persönlichkeitsund Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Psychiatrische Tagesklinik Spezialsprechstunde Kommentar / Erläuterung B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Allgemeine Psychiatrie ] trifft nicht zu / entfällt B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Allgemeine Psychiatrie ] Seite 23 von 36

24 trifft nicht zu / entfällt B-[2].5 Fallzahlen [Allgemeine Psychiatrie ] Vollstationäre Fallzahl: 1074 Teilstationäre Fallzahl: 175 B-[2].6 Diagnosen nach ICD B-[2].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10- Ziffer*: Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 F Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 2 F Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 3 F Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 4 F20 88 Schizophrenie 5 F43 53 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw. besondere Veränderungen im Leben 6 F31 46 Psychische Störung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und übermäßiger Hochstimmung - manisch-depressive Krankheit 7 F25 43 Psychische Störung, die mit Realitätsverslust, Wahn, Depression bzw. krankhafter Hochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Störung 8 F60 32 Schwere, beeinträchtigende Störung der Persönlichkeit und des Verhaltens, z.b. paranoide, zwanghafte oder ängstliche Persönlichkeitsstörung 9 F19 28 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oder Konsum anderer bewusstseinsverändernder Substanzen 10 G30 19 Alzheimer-Krankheit * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien B-[2].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen keine Angaben B-[2].7 Prozeduren nach OPS Seite 24 von 36

25 B-[2].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Ziffer: Anzahl der durch Pflegefachkräfte erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der Regelbehandlung bei psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Anzahl der durch Spezialtherapeuten erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der Regelbehandlung bei psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Anzahl der durch Ärzte erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der Regelbehandlung bei psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie- Personalverordnung liegen, Bereich Allgemeine Psychiatrie Anzahl der durch Psychologen erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der Regelbehandlung bei psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie- Personalverordnung liegen, Bereich Abhängigkeitskranke Anzahl der durch Pflegefachkräfte erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der Intensivbehandlung bei psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Anzahl der durch Ärzte erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der Intensivbehandlung bei psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Anzahl der durch Spezialtherapeuten erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der Intensivbehandlung bei psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie- Personalverordnung liegen, Bereich Psychiatrie für ältere Menschen B-[2].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren keine Angaben B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Seite 25 von 36

26 Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Nr. / Leistung Kommentar / Erläuterung AM02 Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[2].11 Personelle Ausstattung B-[2].11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 10,9 Vollkräfte 3,5 Vollkräfte 0 Personen Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ42 AQ51 AQ53 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Neurologie Psychiatrie und Psychotherapie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Kommentar / Erläuterung: Seite 26 von 36

27 Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF35 ZF36 Psychoanalyse Psychotherapie B-[2].11.2 Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 50,6 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre Altenpfleger und Altenpflegerinnen 1,8 Vollkräfte 3 Jahre Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 0 Vollkräfte 2 Jahre 0 Vollkräfte 1 Jahr Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0 Personen 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre Sonstiges 2,8 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. PQ05 PQ10 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Psychiatrische Pflege Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP06 ZP07 Ernährungsmanagement Geriatrie Seite 27 von 36

28 Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP10 ZP13 Mentor und Mentorin Qualitätsmanagement B-[2].11.3 Spezielles therapeutisches Personal Für die Allgemeine Psychiatrie steht folgendes spezielles therapeutisches Personal zur Verfügung: Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Kommentar/ Erläuterung SP31 SP05 Bewegungstherapeut und Bewegungstherapeutin (z. B. nach DAKBT)/Tanztherapeut und Tanztherapeutin Ergotherapeut und Ergotherapeutin/Arbeits- und Beschäftigungstherapeut und Arbeits- und Beschäftigungstherapeutin 1,4 Vollkräfte 5,8 Vollkräfte SP23 Psychologe und Psychologin 1,5 Vollkräfte SP24 Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin 0,5 Vollkräfte SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 4,1 Vollkräfte Seite 28 von 36

29 Teil C - Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") trifft nicht zu / entfällt C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V Anzahl 1. Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht* unterliegen 2. Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen [Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr. 3] 3. Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben** [Zähler von Nr. 2] 7 Personen 7 Personen 7 Personen Seite 29 von 36

30 * nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus in der Fassung vom (siehe ** Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des für sie maßgeblichen Fünfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht vorgelegt, kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von höchstens zwei Jahren nachholen. Seite 30 von 36

31 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Qualitätspolitik ist ein wichtiger Bestandteil unseres Krankenhauses und unserer Krankenhaus- und Behandlungskultur insgesamt. Die Psychiatrische Klinik Uelzen wurde 1964 als Psychiatrische Klinik Häcklingen in Lüneburg gegründet und heißt seit dem Umzug ins Versorgungsgebiet Psychiatrische Klinik Uelzen. Das Krankenhaus stellt mit 92 Betten, 12 Tages-klinikplätzen, einer Psychiatrischen Institutsambulanz, einer Methadonambulanz und einer Ambulanz für Ergo-therapie ein breites fachliches Spektrum der psychiatrischen Versorgung dar. Es ist eine Akutklinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik und ist mit seinen Versorgungsstrukturen Bestandteil des Krankenhausplanes des Landes Niedersachsen und vom Sozialministerium mit der Pflichtversorgung der Landkreise Uelzen und Lüchow-Dannenberg für die stationäre Krankenhausversorgung betraut. Dementsprechend werden auch Notfälle sowie Unterbringungsfälle nach dem Niedersächsischen Psych-Krankengesetz (Psych-KG) und Betreuungsrecht aus diesen Landkreisen behandelt. Darüber hinaus werden aber auch zahlreiche Patienten aus diesem und aus weiteren benachbarten Landkreisen behandelt, die freiwillig und gezielt unser fachliches Angebot in Anspruch nehmen wollen. Das Krankenhaus ist ein eigenständiger Rechtsträger und wird als gemeinnützige GmbH geführt. Alleiniger Gesellschafter ist der Verein die Brücke, der speziell die Behandlung und Unterstützung von psychisch Kranken durch ambulante und stationäre Dienstleistungen zu seinem Vereinsziel erklärt hat. Aufgabe aller Einrichtungen des Trägers ist es, Folgeschäden von psychischen Erkrankungen zu mildern, um die soziale Integration psychisch Kranker zu fördern. Auf dieser Grundlage wurden Grundsätze der Qualitätspolitik entwickelt. Das bedeutet hohe fachliche Qualität zu gewährleisten, um regional und überregional psychiatrische Kompetenz anzubieten. Im Einzelnen wird angestrebt: Seite 31 von 36

32 biologische, psychologische und sozialwissenschaftliche-sozialmedizinische Dienstleistungen der Diagnostik und Therapien nicht gegeneinander zu stellen, sondern im Rahmen mehrdimensionaler Behandlungen zu verknüpfen und zu integrieren der Stigmatisierung von psychisch Kranken entgegenzuarbeiten und Gemeindeintegration zu fördern realistischen, behutsamen Einsatz moderner therapeutischer Techniken auf wissenschaftlich abgesichertem Niveau anzubieten und sowohl intern als auch extern sich kooperativ und dienstleistungsorientiert zu präsentieren. Diese Qualitätspolitik findet hinsichtlich operativer Ziele und deren Umsetzung Niederschlag in einem besonders intensiven Bemühen: umfeld- und verbundorientiert zu arbeiten. In diesem Zusammenhang eine partnerschaftliche Zusammenarbeit mit niedergelassenen Ärzten, sonstigen Akteuren des Gesundheits- und Sozialwesens, Krankenkassen etc. zu verwirklichen intern durch klare Regelungen und intensive Förderung der therapeutischen Kompetenz aller Mitarbeiter Eigenverantwortung in der Patientenarbeit zu fördern und die therapeutischen Gegebenheiten in den Mittelpunkt der Arbeit zu stellen gegenüber Patienten und Angehörigen Beschwerderechte, Rückmeldungsmöglichkeiten, Eigeninitiative und Selbsthilfe zu fördern und zu unterstützen hinsichtlich unserer therapeutischen Methodik uns an fachlichen Leitlinien, wissenschaftlich fundierten psychiatrisch-psychotherapeutischen Konzepten und Evidenzkriterien zur orientieren. Kontinuierliche interne und externe Mitarbeiterqualifizierung und langfristige Personalentwicklung sind für uns Merkmale der Qualitätspolitik. Facharztweiterbildung durch abgestimmte Weiterbildungs-Curricula zusammen mit anderen Krankenhäusern der Region fördert die Qualitätsstandards und die regionale fachliche Kooperation. Wirtschaftlich und fachlich effizient gestaltete Leistungserbringung ist für uns Qualitätsmerkmal und dient der Weiterentwicklung und Sicherung unternehmerischer Aktivitäten. Die komplett neue Bausubstanz des Krankenhauses und seiner Versorgungsstrukturen ist bewusster Bestandteil eines psychiatrischen Konzeptes, das Behandlung und Betreuung und Architektur als ganzheitliche Einheit sieht. D-2 Qualitätsziele Seite 32 von 36

33 Leitendes Motiv eines Qualitätsmanagements in unserem Hause ist eine hochwertige und qualifizierte Versorgung der Patienten unter der Maßgabe einer angemessenen Orientierung an den Bedürfnissen der Patienten und ihrer Angehörigen. Qualitätsmanagement hat das Ziel, durch Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität die Behandlung und Versorgung der Patienten unter Berücksichtigung des aktuellen Standes der psychiatrischen Forschung und Fachstandards im Rahmen ökonomischer Ressourcenbetrachtung ständig zu verbessern und weiterzuentwickeln. Aus diesen übergeordneten Qualitätszielen entwickeln sich operative Qualitätsziele: Ausbau der Entwicklung von Behandlungspfaden im Rahmen des hausinternen Prozessmanagements Aufnahme-, Diagnostik-, Therapie- und Entlassungsprozessoptimierung EDV-gestützte Weiterentwicklung der differenzierten klinischen Pfade Diagnostik und Therapie psychischer Erkrankungen als Bestandteil zielorientierter und leitlinienorientierter Maßnahmen Hochwertige EDV-gestützte berufsübergreifende Diagnostik- und Behandlungsdokumentation Weiterentwicklung von Risikomanagementstrukturen und Fehlermeldesystemen (CIRS) Optimierung der Kunden- und Einweiserzufriedenheit durch systematische Befragungsstrukturen Angehörigenzufriedenheit durch transparente Kommunikationsstrukturen nach innen und außen D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Einrichtungsinterne Qualitätsmanagementsysteme orientieren sich an den Vorgaben des KTQ (Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus). KTQ ist ein System zum Qualitätsmanagement, das von den Krankenkassen, der Bundesärztekammer, der Deutschen Krankenhausgesellschaft, dem Deutschen Pflegerat und dem Hartmannbund gemeinsam entwickelt wurde und somit die unterschiedlichsten Sichtweisen und Herangehensweisen von Qualitätssicherungsmaßnahmen und Qualitätsmanagementanforderungen in sich vereint. Bereits seit 2003 beschäftigt sich das Krankenhaus intensiv mit der Verbesserung und Veränderung von Ablauforganisationen, zum Beispiel bei Verfahrensweisen, bei besonderen Vorkommnissen und Belastungen und standardisierten Behandlungen bei bestimmten Diagnosen und Therapiestandards. Aufnahme- und Entlassungsmanagement sowie Verlegungen intern und extern waren weitere Bausteine zur Entwicklung Seite 33 von 36

34 von Qualitätsmaßnahmen. In Pflege- und Therapeutenkonferenzen wurden die unterschiedlichen Manuale des KTQ durchgearbeitet und verfeinert. Sämtliche Leitungsebenen sind in die Weiterentwicklung und Umsetzung des Qualitätsmanagements eingebunden; somit ist eine gemeinsame Qualitätspolitik funktionsbereichsübergreifend gewährleistet. Koordination der Ziele und Maßnahmen werden in den unterschiedlichen internen Fachgremien diskutiert. Durch regelmäßigen externen Austausch mit anderen Krankenhäusern können vergleichende Qualitätssicherungskonzepte und externe Qualitätsmanagement-Konzepte Eingang finden in die einrichtungsinternen Qualitätsmanagementdiskussionen und in die Veränderungsprozesse. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Wesentliche Elemente des Qualitätsmanagements sind: Patientenorientierung Verantwortung und Führung Prozessorientierung Zielorientierung und Flexibilität Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern Wirtschaftlichkeit und Transparenz Kontinuierlicher Verbesserungsprozess Aufgrund der KTQ-Orientierungen als Instrument der Qualitätssicherung, das ein Verfahren von der Praxis für die Praxis" beinhaltet, werden die Qualitätsmanagementinstrumente durch zahlreiche Einzelmaßnahmen für die einzelnen Fachabteilungen und Organisationseinheiten durchgeführt: Entwicklung von Leitlinien für die Behandlung unterschiedlicher Diagnosen wie Depression, Schizophrenie und Psychosen Ausbau und Entwicklung von Leitlinien bei gerontopsychiatrischem Klientel, Suchtkranken sowie bei den Psychotherapiebehandlungen bei unterschiedlichen psychischen Störungen Einführung und Weiterentwicklung von Psychoedukation für die Störungsgruppe Schizophrenie, Depressionen, bipolare Störungen, Angststörungen, posttraumatische Belastungsstörungen, Suchterkrankungen, komorbide Suchtstörungen bei primär anderen Störungen Seite 34 von 36

35 Entwicklung zur Verbesserung des Aufnahme-Verlegungs-und Entlassungsmanagements Maßnahmen zur Verbesserung der Sturzprophylaxe und entsprechender Dokumentation Verbesserung und Weiterentwicklung des Hygienemanagements und der Hygienedokumentation gezielte externe Begleitung zur Einführung eines Fehler- und Risikomanagements (Critical Incident Reporting System - CIRS) und damit verbundene Maßnahmen und Projekte zur Erhöhung der Patientensicherheit Patientenbefragungen in den therapeutischen und nicht therapeutischen Krankenhausstrukturen Mitarbeiterbefragungen durch die Berufsgenossenschaft BGW im Rahmen eines Betriebsbarometers" Maßnahmen zur Patienteninformation und Patientenaufklärung Weiterentwicklung des Dokumentationssystems zur Erfassung von besonderen Ereignissen und betrieblichen Ablaufstörungen zur kontinuierlichen patientennahen sowie betrieblichen Problemerfassung Weiterentwicklung und Ausbau interner Fachstandards und intensive Fortbildung der Mitarbeiter D-5 Qualitätsmanagementprojekte Projekt: Demographischer Wandel"Problem: Steigender Altersdurchschnitt der Belegschaft, Nachwuchsgewinnung u. ä.durch das Projekt sollen die Folgen des demographischen Wandels für das Unternehmen einerseits und den Einzelnen andererseits erhoben und Möglichkeiten der Abmilderung bzw. notwendige Reaktionen erarbeitet werden. Projekt Psychische Belastungen"Problem: Psychische Belastungen der Mitarbeiter führen zu erhöhten Ausfällen und zu negativen Auswirkungen auf die Patientenarbeit.Durch das Projekt sollen die psychischen Belastungen der einzelnen Arbeitsplätze erhoben werden und Möglichkeiten zu Abstellung bzw. Milderung der Belastungen entwickelt werden. Projekt Therapieplanung und Leistungserfassung"Im Rahmen der Einführung eines neuen Entgeltsystems in der Psychiatrie wurde 2010 ein neues EDV-System zur Planung und Erfassung therapeutischer Leistungen in der Klinik eingeführt. Das System wurde mit der bestehenden elektronischen Patientenakte verbunden und führt zu einer Verbesserung der Therapieplanung,-erfassung und -dokumentation. Projekt DBT-Weiterbildung"In einer umfangreichen Weiterbildungsreihe wurden und werden die Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen in dieser Therapieform geschult. Unter DBT versteht man eine Dialektisch-behaviorale Therapie, die ursprünglich für Borderline-Störungen entwickelt worden ist, um dieser Patientengruppe eine bessere Regulation der Emotionen zu ermöglichen. Borderlinepatienten sind häufig schwer traumatisierte Patienten, die zu Selbstverletzungen und vermehrten Suizidversuchen neigen. Darüber hinaus sind sie für ein Behandlungsteam sehr herausfordernd und führen. Da es eine deutliche Zunahme dieser Störung auch bei den Patienten, die bei uns aufgenommen werden, gibt, wollen wir uns adäquat darauf vorbereiten und diesen Patienten kompetent begegnen. Seite 35 von 36

36 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Die Bewertung des Qualitätsmanagements und der qualitätssichernden Maßnahmen erfolgt intern durch die Einbindung aller Krankenhausbereiche in das Qualitätsmanagement und findet seinen Ausdruck durch das immer wiederkehrende KTQ- Anforderungssystem des Plan-do-check-act". Somit ist sichergestellt, dass Qualitäts-management und Qualitätssicherung ein kontinuierlicher Entwicklungsprozess ist, der lebendig innerhalb der Krankenhauskultur gestaltet wird. Als externe Maßnahme der Qualitätssicherung dient eine qualitätsbezogene Kooperation mit drei weiteren psychiatrischen Kliniken bzw. Abteilungen sowie laufende Fachberatungen durch externe Beratungsdienstleister. Selbstbewertungssysteme wurden durch die Befragungssyteme der Berufsgenossenschaft BGW und durch die intensiven Workshops zum Fehler- und Risikomanagement in Form von Critical Incident Reporting Systems durchgeführt. Seite 36 von 36