Lebensstil, zu Stress und Belastungen und Ihrer persönlichen Stimmungslage

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1 Platz für Etikette mit Patientendaten DVRN: interne Vermerke: DATUM: GU: ÄRZTIN / ARZT ext. CODE DE: PST int. CODE BB: BEF: Sehr geehrte Klientin, sehr geehrter Klient! Im Rahmen Ihrer Vorsorgeuntersuchung bietet das Gesundheits- und Vorsorgezentrum als zusätzliches Service einen Fragebogen zu Ihrem an. Lebensstil, zu Stress und Belastungen und Ihrer persönlichen Stimmungslage Wenn Sie Interesse an einer Standortbestimmung zu diesen Themen haben, dann beantworten Sie die nachfolgenden Fragen ehrlich und möglichst spontan. Ihre Antworten werden bis zur Befundbesprechung von einer Psychologin ausgewertet und Ihre Ärztin/Ihr Arzt wird auch diese Ergebnisse kurz mit Ihnen durchbesprechen und Sie gegebenenfalls an unser psychosoziales Team weiterleiten. Mit den besten Grüßen Prim. Priv.-Doz, Dr. Robert Winker und sein Team 1

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3 Fragen zum Thema Berufliche Belastungen ich bin berufstätig / ich bin in Pension Bitte zum nächsten Thema gehen. Auf dieser Seite finden Sie 36 Aussagen über berufliche Belastungen. Bitte beantworten Sie im Hinblick auf die letzten vier Wochen, wie diese Aussagen auf Sie zutreffen. 1) Ich stehe beruflich häufig unter Anspannung. 2) Es ist mir wichtiger als anderen Kolleginnen und Kollegen meine Arbeit besonders gut zu machen. 3) Wenn ich einmal früher nach Hause gehe, fühle ich mich merkwürdig. 4) Ich erledige meine Arbeit immer rascher als alle anderen. 5) Wenn Arbeit liegen bleibt, habe ich ein schlechtes Gewissen. 6) Ich arbeite oft sehr lange bzw. mache viele Überstunden. 7) Ich habe häufig das Gefühl, mein Leben kommt zu kurz. 8) Nach der Arbeit oder am Wochenende bin ich häufig so müde, dass ich mich zu s mehr aufraffen kann. 9) In letzter Zeit muss ich sehr aufpassen, dass ich s vergesse oder übersehe. 10) Ich erkranke häufiger an irgendwelchen Krankheiten als früher. 11) Ich kann schlecht einschlafen oder liege in der Nacht häufig wach. 12) Es fällt mir häufig schwer, von der Arbeit zu sprechen. 13) Meine berufliche Situation ist deutlich belastender als früher. 14) Ich habe häufiger Konflikte mit Kollegen oder Kolleginnen als früher. 15) Im familiären Bereich kommt es häufiger zu Unstimmigkeiten. 16) Ich halte mehr Stress aus als andere. 17) Ich fühle mich häufig von anderen Menschen verstanden. 18) Ich habe Zeit für Sport oder Hobbys. 19) Ich treffe mich seltener mit Freunden und Bekannten. 20) Ich kann mich gar mehr richtig über etwas freuen. 21) Um Stress abzubauen greife ich auf Alkohol und/oder Medikamente zurück. 22) Ich muss mich häufig dazu zwingen, mich für meine Freunde zu interessieren. 23) Wenn ich zu Hause bin, möchte ich am liebsten von niemandem angesprochen werden. 24) Um abzuschalten schaue ich zu viel fern oder surfe im Internet. 25) Meine Familie oder Freunde machen sich Sorgen um mich. 26) Ich gehe häufig über meine gesundheitlichen Grenzen. 27) Ich funktioniere nur mehr wie eine Maschine. 28) Manchmal überkommt mich eine richtige Panik. 29) Neue Herausforderungen im Beruf werden zunehmend zur Qual. 30) Ich habe bereits am Wochenende ein mulmiges Gefühl, wenn ich an die Arbeit denke. 31) Manchmal überkommt mich ein Gefühl der Leere. 32) Es gibt Tage, an denen bin ich richtiggehend verzweifelt. 33) Ich möchte häufig nur mehr im Bett liegen und schlafen. 34) Ich kann mich häufig in der Früh gar überwinden aufzustehen. 35) Ich will so weitermachen. 36) Ich kann mehr. 3

4 Fragen zu sonstigen Belastungen a) Wie fühlten Sie sich im Verlauf der letzten 4 Wochen durch die Versorgung von Kindern, Eltern oder anderen Familienangehörigen? b) Wie fühlten Sie sich im Verlauf der letzten 4 Wochen durch Schlafstörungen beeinträchtigt? c) Gab es im letzten Jahr einen Todesfall im Familien-/Freundes- /Bekanntenkreis? d) Wenn, hat dieses Ereignis eine langfristige Belastung für Sie dargestellt, bzw. fühlen Sie sich durch dieses Ereignis noch immer? e) Wie sehr fühlten Sie sich im letzten Jahr durch finanzielle Sorgen? f) Sind Sie im letzten Jahr geschlagen, getreten oder anderweitig von jemandem körperlich verletzt worden oder hat Sie jemand zu einer ungewünschten sexuellen Handlung gezwungen? Fragen zum Thema Essen 1) Haben Sie öfter das Gefühl, Sie können kontrollieren, wie viel und was Sie essen? 2) Essen Sie öfter in einem Zeitraum von 2 Stunden Mengen die andere Leute als ungewöhnlich groß bezeichnen würden? Wenn NEIN bei 1) oder 2, gehen Sie bitte zum nächsten Thema. 3) Ist dies während der letzten 3 Monate im Durchschnitt mindestens zweimal in der Woche vorgekommen? 4) Haben Sie während der letzten 3 Monate öfter eine oder mehrere der folgenden Maßnahmen unternommen, um eine Gewichtszunahme zu vermeiden? a) Sich selbst zum Erbrechen gebracht? b) Mehr als die doppelte empfohlene Dosis eines Abführmittels eingenommen? c) Gefastet, d.h. mindestens 24 Stunden lang s gegessen? d) Mehr als eine Stunde Sport getrieben mit dem ausschließlichen Ziel zuzunehmen, wenn Sie wie unter 1) oder 2) gegessen haben? Wenn Sie bei einer oder mehreren dieser Maßnahmen die eine Gewichtszunahme vermeiden sollen, JA angekreuzt haben, kam eine davon im Durchschnitt mindestens zweimal in der Woche vor? Fragen zum Thema Rauchen a) Ich bin Raucherin/Raucher, dann bitte zum nächsten Thema gehen b) Wann nach dem Aufstehen rauchen Sie Ihre erste Zigarette? nach 5 c) Finden Sie es schwierig, an Orten, wo das Rauchen verboten ist, das Rauchen zu unterlassen? d) Auf welche Zigarette würden Sie verzichten wollen? e) Wie viele Zigaretten rauchen Sie im Allgemeinen pro Tag? bis 10 nach 6-30 f) Rauchen Sie am Morgen im Allgemeinen mehr als am Rest des Tages? nach auf die erste am Morgen g) Kommt es vor, dass Sie rauchen, wenn Sie krank sind und tagsüber im Bett bleiben müssen? nach mehr als 60 andere 31 und mehr 4

5 Fragen zum Thema Alkohol a) Wie oft trinken Sie Alkohol? Nie (Danke, der Fragebogen ist nun beendet!) einmal im Monat oder seltener zwei- bis viermal im Monat zwei- bis dreimal pro Woche viermal pro Woche oder öfter c) Wie oft trinken Sie sechs oder mehr Gläser Alkohol bei einer Gelegenheit (z.b. beim Abendessen, auf einer Party? Ein Glas entspricht 1 Seidl oder 1 kleine Dose Bier, 1/8 Wein/Sekt, oder 1 einfacher Schnaps) nie einmal im Monat oder seltener zwei- bis viermal im Monat zwei- bis dreimal pro Woche viermal pro Woche oder öfter e) Wie oft konnten Sie während der letzten 12 Monaten Ihren Verpflichtungen mehr nachkommen, weil Sie zuviel getrunken hatten? nie einmal im Monat oder seltener zwei- bis viermal im Monat zwei- bis dreimal pro Woche viermal pro Woche oder öfter g) Wie oft hatten Sie während der letzten 12 Monate Schuldgefühle oder ein schlechtes Gewissen, weil sie zuviel getrunken hatten? nie einmal im Monat oder seltener zwei- bis viermal im Monat zwei- bis dreimal pro Woche viermal pro Woche oder öfter i) Haben Sie sich schon einmal verletzt, weil Sie zuviel getrunken hatten? Oder ist jemand anderes schon einmal verletzt worden, weil Sie zuviel getrunken hatten?, aber während der letzten 12 Monate, während der letzten 12 Monate b) Wenn Sie Alkohol trinken, wie viele Gläser trinken Sie dann üblicherweise an einem Tag? (Ein Glas Alkohol entspricht 1 Seidl oder 1 kleine Dose Bier, 1/8 Wein/Sekt, oder 1 einfacher Schnaps) Trinke nie Alkohol oder mehr d) Wie oft konnten Sie während der letzten 12 Monate mehr aufhören zu trinken, nachdem Sie angefangen hatten? nie einmal im Monat oder seltener zwei- bis viermal im Monat zwei- bis dreimal pro Woche viermal pro Woche oder öfter f) Wie oft haben Sie während der letzten 12 Monate morgens zuerst ein Glas Alkohol gebraucht, um in Schwung zu kommen? nie einmal im Monat oder seltener zwei- bis viermal im Monat zwei- bis dreimal pro Woche viermal pro Woche oder öfter h) Wie oft waren Sie während der letzten 12 Monate in der Lage, sich an Dinge zu erinnern, weil sie zuviel getrunken hatten? nie einmal im Monat oder seltener zwei- bis viermal im Monat zwei- bis dreimal pro Woche viermal pro Woche oder öfter j) Hat sich ein/e Verwandte/r, FreundIn oder ÄrztIn schon einmal Sorgen gemacht, weil Sie zuviel trinken, oder Ihnen geraten, er zu trinken?, aber während der letzten 12 Monate, während der letzten 12 Monate Danke für Ihre Teilnahme, bitte geben Sie den Fragebogen an der Rezeption ab. 5