Persönliches Datenblatt Angaben zur Person

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1 Persönliches Datenblatt Angaben zur Person Name Geburtsname Vorname Geschlecht weiblich männlich Geburtsort Straße, Hausnummer Postleitzahl, Ort Telefonnummer Faxnummer Handynummer -Adresse -Korrespondenz erwünscht Familienstand verheiratet geschieden ledig getrennt lebend Einkommen eingetragene Lebenspartnerschaft verwitwet erlernter Beruf ehemals selbständig ja, als zur Zeit arbeitslos/arbeitssuchend ja, zur Zeit tätig als oder zuletzt tätig als wöchentliche Arbeitsstunden monatliches Nettoeinkommen (letzte Gehaltsabrechnung bitte beifügen)

2 Sonderzahlungen ja Urlaubsgeld i.h.v. Weihnachtsgeld i.h.v. Sonderprämien i.h.v. sonstiges i.h.v. monatliche Rente monatliches Arbeitslosengeld monatliches Wohngeld Sozialleistungen (Nachweise bitte beifügen!) sonstiges Einkommen Kindergeld Erziehungsgeld bis Unterhaltszahlungen sonstiges Monatliche Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung) Können Sie monatliche Raten an die Gläubiger leisten? Können Sie eine Einmalzahlung an die Gläubiger leisten? (mindestens 10 % der Gesamtforderung aller Gläubiger)

3 Angaben zum Ehegatten Name Geburtsname Vorname Geburtsort Anschrift (nur, wenn sie von Ihrer Anschrift abweicht) erlernter Beruf zur Zeit arbeitslos/arbeitssuchend ja, zur Zeit tätig als oder zuletzt tätig als ehemals selbständig als Monatliches Nettoeinkommen Monatliche Rente Monatliches Arbeitslosengeld Sozialleistungen (Nachweise bitte beifügen!) sonstiges monatliches Einkommen Kindergeld Erziehungsgeld bis Unterhaltszahlungen sonstiges Monatliche Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung) Angaben zu Kindern Ich habe eigene Kinder ja Anzahl: Name Kind 1 Anschrift (nur, wenn sie von Ihrer Anschrift abweicht)

4 Sind sie dem Kind unterhaltsverpflichtet ja, ich leiste Naturunterhalt oder monatl. Barunterhalt i H. v. Name Kind 2 Anschrift (nur, wenn sie von Ihrer Anschrift abweicht) Sind sie dem Kind unterhaltsverpflichtet ja, ich leiste Naturunterhalt oder monatl. Barunterhalt i H. v. Name Kind 3 Anschrift (nur, wenn sie von Ihrer Anschrift abweicht) Sind sie dem Kind unterhaltsverpflichtet ja, ich leiste Naturunterhalt oder monatl. Barunterhalt i H. v.

5 Miete (Kopie Mietvertrag bitte beifügen!) Wohnungsgröße Kaltmiete Nebenkosten Strom/Wasser/Gas davon zahle ich Mietkaution gezahlt Girokonto Bank Bankleitzahl Kontonummer Kontostand PKW/Wohnwagen/Motorrad Zimmer m 2 Fahrzeugtyp/Fabrikat Kennzeichen Baujahr Km-Leistung geschätzter Wert angemeldet auf Das vorstehende Fahrzeug ist bezahlt ja Das Fahrzeug wird finanziert durch Monatliche Raten in Höhe von Grundvermögen Lage des Objektes (Straße, Ort) Grundbuchbezeichnung (Amtsgericht, Grundbuchbezirk, Band, Blatt) Eigentumsanteil geschätzter Verkehrswert

6 sonstiges Vermögen Lebensversicherungen Bausparverträge Sparguthaben Forderungen anderweitiges Vermögen

7 Gläubigerliste (Wichtig: Bitte alle Gläubiger angeben) Bitte Anlagen beifügen, aus denen sich die jeweiligen Anschriften und Aktenzeichen ergeben! Nr. Name/Firma (Gläubiger) Gläubigervertreter Hauptforderung Wenn bereits vollstreckbarer Titel vorhanden, bitte mit X kennzeichnen Gesamtsumme der Hauptforderungen

8 Nr. Name/Firma FA berechnet auf Hauptforderung Zinsen Kosten tituliert gesichert Plan übersendet am ang abl

9 Nr. Name/Firma FA übersendet am Hauptforderung Zinsen Kosten tituliert gesichert Plan übersendet am ang abl