Antrag auf Unterstützung & Spenden (Grants & Donations)

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1 Antrag auf Unterstützung & Spenden (Grants & Donations) Sehr geehrte Frau/Herr Dr., Anfragen um eine finanzielle oder materielle Unterstützung (Spende) - so genannte Grants & Donations - werden bei GSK durch ein unabhängiges Komitee nach den Prinzipien und Werten von GSK geprüft und sodann gegebenenfalls bewilligt. Zu diesem Zweck bitten wir Sie, das beiliegende Formblatt auszufüllen und die nachfolgenden Bedingungen im Fall einer Bewilligung zu beachten. Die Geschäftsleitung von GSK Österreich GSK Prinzipien Unterstützungen und Spenden unterliegen dem österreichischen Recht, dem Verhaltenskodex der Pharmaindustrie sowie dem EFPIA Verhaltenskodex für verschreibungspflichtige Medikamente und Wechselbeziehungen mit Healthcare Professionals. Eine Spende oder Unterstützung von GSK wird nicht als Gegenleistung für die Verschreibung oder Empfehlung von GSK Arzneimitteln oder für die Zusage, weiterhin GSK Arzneimittel zu verschreiben oder zu empfehlen, geleistet. Veröffentlichung Bei Bewilligung der angefragten Spende oder Unterstützung wird GSK diese auf einer von GlaxoSmithKline kontrollierten Webseite veröffentlichen. Der Antragsteller erklärt sich im Namen seiner Organisation mit der Veröffentlichung des Namens der Organisation sowie des Betrages und des Zwecks der Unterstützung oder Spende einverstanden. Personenbezogene Informationen, die im Rahmen der Anfrage zur Verfügung gestellt werden, werden unter Beachtung des Datenschutzes innerhalb des GSK Konzerns nur zur Bearbeitung dieser Anfrage verarbeitet und genutzt; diese Daten werden nicht auf der oben genannten Webseite veröffentlicht. Monitoring Seite 1 von 5

2 Um die korrekte Verwendung der durch GSK zur Verfügung gestellten Mittel zu gewährleisten, behält sich GSK vor, nachträgliche Überprüfungen durchzuführen. Der Antragsteller verpflichtet sich daher, GSK nach Abschluss des Projektes einen Endbericht zur Verfügung zu stellen bzw. geeignete Nachweise über die zweckgerechte Mittelverwendung zu erbringen. Sofern die für den o.g. Zweck gewährten Mittel zweckwidrig verwendet wurden, ist GSK berechtigt, die zur Verfügung gestellte Unterstützung/ Spende nachträglich zurückzufordern. Etwaige sich in einem solchen Fall ergebende steuerrechtliche Anzeigepflichten obliegen sodann der jeweiligen Partei. Compliance und Antikorruption Der Antragsteller stellt sicher, dass die geltenden Gesetze und alle sonst bei der Durchführung dieses Vertrages relevanten Vorschriften und Regelungen in jeder Hinsicht beachtet werden. Insbesondere verpflichtet sich der Antragsteller, die in der Anlage beigefügten Korruptionsvermeidung Richtlinien für Drittparteien 1 bei der Durchführung dieses Vertrages strikt zu beachten. Der Antragsteller verpflichtet sich zudem, alle im Vertragsgebiet geltenden Gesetze und Regelungen zu beachten, insbesondere diejenigen, die Bestechung und Bestechlichkeit sowie Vorteilsannahme und Vorteilsgewährung unter Strafe stellen. Der Antragsteller bestätigt, dass er/sie im Zusammenhang mit der Durchführung dieses Vertrages weder direkt noch indirekt Zahlungen oder Zuwendungen werthaltiger Leistungen versprochen, beauftragt, genehmigt oder angeboten hat und dies auch zukünftig nicht tun wird, mit dem Ziel oder dem Ergebnis von Vorteilsgewährung oder Bestechung, Duldung oder billigender Inkaufnahme von Korruption, Schmiergeldern oder anderer gesetzeswidriger oder unlauterer Mittel, um sich oder GlaxoSmithKline einen unlauteren Vorteil zu sichern oder Umsatz zu erzielen. Der Antragsteller verpflichtet sich, alle Handlungen und Transaktionen aufgrund dieses Vertrages sorgfältig und nachprüfbar aufzuzeichnen. Der Vertragspartner unterhält ein System interner Rechnungskontrolle, das keinerlei Zahlungen außerhalb des ordnungsgemäßen Geschäftsverkehrs zulässt. Bei einem Verstoß vom Antragsteller gegen die vorgenannten Bestimmungen ist GSK berechtigt, den Vertrag außerordentlich aus wichtigem Grund zu kündigen. Dem 1 Abrufbar unter Seite 2 von 5

3 Vertragspartner stehen insofern keinerlei Ersatz- oder Entschädigungsansprüche (z.b. wegen eines etwaigen entgangenen Gewinns oder einer etwaigen Restlaufzeit des Vertrages) zu. Die Haftung wegen Vorsatzes bleibt unberührt. Selbstauskunft Um in Kenntnis aller etwaigen Interessenskonflikte über die Gewährung einer Unterstützung entscheiden zu können, ersuchen wir Sie um folgende Selbstauskunft: Angaben des Vertragspartners (* bitte ggf. nähere Angaben machen) Planen Sie eine Zusammenarbeit mit Subunternehmen zur Erfüllung der vertraglichen Leistungen? Falls ja, machen Sie bitte Angaben zur Art der Zusammenarbeit mit den Subunternehmen Art der Überprüfung, die durch Sie stattgefunden hat Zahlungsmodalitäten, die Sie mit dem Subunternehmer vereinbart haben Gab es bei Ihnen in der Vergangenheit Vorkommnisse bezüglich einer Vorteilsgewährung und/oder Bestechung? Falls ja, machen Sie bitte nähere Angaben. Sind Sie/Ihr Unternehmen Teil einer Regierungsbehörde, eines Ministeriums oder einer staatlichen nationalen oder internationalen Organisation bzw. einer politischen Partei oder haben Sie/Ihr Unternehmen bzw. die Mitarbeiter Interaktionen mit diesen Institutionen? Falls ja, machen Sie bitte nähere Angaben. Beschäftigen Sie als Vertragspartner Personen, deren Familienmitglieder (z.b. Ehepartner) eine Position bekleiden, in der sie Einfluss auf GSK Geschäfte ausüben könnten (z.b. Krankenhausverwaltung, Krankenkassen)? Falls ja, machen Sie bitte nähere Angaben. Sind Sie als Vertragspartner mehrheitsbeteiligt an Unternehmen, die Geschäfte mit Behörden in Bezug auf das Gesundheitswesen machen und/oder besteht Inhaberschaft/Eigentum an einem Unternehmen, das Dienstleistungen für GSK erbringt oder Produkte an GSK liefert? Falls ja, machen Sie bitte nähere Angaben. Seite 3 von 5

4 Bitte füllen Sie zur weiteren Prüfung Ihrer Anfrage auf eine Unterstützung oder Spende das beiliegende Formblatt aus: ANTRAG FÜR GRANTS & DONATIONS Name der Institution/Organisation, Ansprechpartner, Adresse, Kontaktdaten Kurze Beschreibung der Organisation inklusive Funktion und Ziele der Organisation Titel des Projektes Kurze Beschreibung des Projektes Beschreiben Sie bitte den Hintergrund, die Methode und das Ziel des Projektes. Bitte geben Sie den genauen Verwendungszweck der Unterstützung oder Spende an und stellen Sie, so vorhanden, zusätzliche Informationen zur Verfügung. Höhe der Unterstützung Euro: Dauer des Projektes Abschluss des Projektes Präsentation, Publikation, Dissertation, etc. Gesamtkosten des Projektes Aufgliederung der Hauptkostenpunkte des Projektes bzw. welche Kosten zum überwiegenden Teil anfallen: Personal, Administration, Labormaterialien Wer ist noch an der Finanzierung beteiligt? Wurde nur bei GSK angefragt bzw. wer wurde außer GSK noch angesprochen hinsichtlich einer Unterstützung? Kontonummer und Bankdaten (das Konto darf nicht auf eine Privatperson lauten) Seite 4 von 5

5 EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG MIT DEN GSK BEDINGUNGEN Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie die in der Selbstauskunft gemachten Angaben und akzeptieren die oben genannten Bedingungen. Bitte kreuzen Sie nebenstehendes Kontrollkästchen an zur Bestätigung, dass Sie diese Bedingungen gelesen haben und damit einverstanden sind. Einverstanden und akzeptiert für und im Namen der oben angeführten Organisation: Unterschrift Name (bitte in Druckbuchstaben) Position Datum Seite 5 von 5