SAFE. SAFE-Spezial Adoptiv- und Pflegeeltern. Karl Heinz Brisch

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1 SAFE SAFE-Spezial Adoptiv- und Pflegeeltern Karl Heinz Brisch Kinderklinik und Poliklinik im Dr. von Haunerschen Kinderspital Abteilung Pädiatrische Psychosomatik und Psychotherapie Ludwig-Maximilians-Universität München

2 Übersicht Inhalte über Bindung für Pflegeeltern Inhalte über Bindung für Adoptiveltern

3 Durchführung I Safe Mentoren mit Zusatzausbildung für Adoptiv- und Pflegeeltern bieten Safe- Spezial Kurse an Zielgruppe sind Adoptiv- und Pflegeeltern Gruppen werden getrennt für Adoptiv- und Pflegeeltern durchgeführt? Verschiedene Inhalte

4 Durchführung II Vorbereitung der Eltern VOR Adoptionsund Pflegeverhältnis Safe-Pränatale Inhalte Safe-Postnatale Inhalte Intermittierende SAFE-Gruppen-Treffen mit Eltern NACH Adoption und Aufnahme von Pflegekind

5 Inhalte für beide Zielgruppen Bindungsentwicklung Bindungsqualitäten Desorganisierte Bindung Bindungsstörungen Bindungsaufbau mit bindungsgestörten Kindern Unterschiede nach Altersgruppen der Kinder

6 Überlebenswichtige Systeme 1. Physiologische Bedürfnisse Bindung Exploration 6. Sensorischsexuelle Stimulation Beziehung 5. Selbstwirksamkeit 4. Vermeidung von negativen Reizen Copyright Copyright K H Brisch, Karl Heinz München Brisch LMU Alle München Rechte vorbehalten. 2009

7 Bindungs - Explorations-Wippe Bindung Erkundung Erkundung aktiviert Bindung de-aktiviert Bindung aktiviert Erkundung de-aktiviert Copyright Karl Heinz Brisch LMU München 2009

8 Stress-Toleranzfenster - Window of Tolerance Übererregung Sympathikus Dissoziation Bindungssuche (attachement) Flucht (flight) Kampf (fight) Einfrieren Freeze Unterwerfung Pseudonormal + Aktiviertes Bindungssystem Panik, Todesangst (diffuses Grauen) - Untererregung Parasympathikus Dissoziation Unterwerfung Totstell-Reflex (submisson) zptn-lutz-ulrich Besser

9 Verhalten des Kindes bei desorganisierter Bindung I Widersprüchliches, nicht voraussagbares und rasch wechselndes Verhalten zwischen Nähesuche, Vermeidung, Ignorieren der Bindungsperson Stereotype motorische Verhaltensweisen "Unterwasser-Bewegungen" (verlangsamte Motorik) Motorisches Einfrieren (Freezing)

10 Verhalten des Kindes bei desorganisierter Bindung II Wiederholt für einig bis viele Sekunden wie im Halbschlaf oder Tagtraum ( Trance, dissoziativer Zustand) Nicht vorhersagbare, rasch wechselnde Affektausbrüche Plötzliche Liebesbekundung und Körperkontakt Wut Selbstverletzung Aggression gegen andere Personen oder Gegenstände Akute Körpersymptome Schmerzen Sucht

11 Ursachen der desorganisierten Bindung Ungelöstes Trauma der Eltern Auffälligkeiten der Pflegeperson in der Interaktion mit dem Kind Angstmachendes Verhalten Ängstliches Verhalten Hilfloses Verhalten In einzelnen Episoden Wiederholung des Traumas mit eigenem Kind (Gewalt)

12 Inneres Arbeitsmodell der Bindung Verinnerlichung der verlässlichen Bindungsinteraktionen führen zu organisiertem stabilen Bindungs-Arbeitsmodell (Repräsentation von Bindung) Sichere Bindung Unsichere Bindung (vermeidend, ambivalent) Desorganisierte Bindung Stress durch verschiedene, sich widersprechende Arbeitsmodelle von Bindung

13 Psychopathologie DESORGANISIERTE Bindung ist beginnende Psychopathologie BINDUNGSSTÖRUNG ist fixierte frühe Psychopathologie

14 Persönlichkeit von Adoptiv- und Pflegeltern hilfreiche Eigenschaften für die sichere Bindungsentwicklung von Kindern Feinfühligkeit Emotionale Verfügbarkeit Verarbeitung von eigenen Traumata vor Pflege von Kindern Bereitschaft, eigene Traumata durch Psychotherapie zu verarbeiten Ressourcen

15 Screening der Adoptiv- und Pflegeeltern auf ungelöste Traumata Erwachsenen-Bindungs-Interview Fragebogen

16 Individuelle Hilfe Vermittlung in traumazentrierte Therapie oder Beratung

17 Warum Deprivationssymptome? Frühe emotionale und soziale Mangelversorgung ist ein großer Stress für die Gehirnentwicklung (sequentielle Traumatisierung) Stress durch "Bindungs-Mangel" Großer Stress hemmt neuronale Wachstumshormone Stresshormon Cortisol zerstört Nervenzellen Studien Frühdeprivation

18 Symptome bei Deprivation Entwicklungsverzögerung in allen Bereichen Kleinwuchs Kleiner Kopfumfang Stereotypien und Selbststimulation Autismus ähnliche Symptome Bindungsstörungen Fremd- und Selbstaggressivität

19 Kindesmisshandlung und Cortisolrezeptor im Gehirn des Erwachsenen Untersuchung von Gehirnen Erwachsener nach Suizid Vergleich von Gehirnen von Menschen nach Suizid mit Misshandlung in der Kindheit und ohne Misshandlung Normale Kontrollgruppe Weniger Rezeptoren für Cortisol nur in Gehirnen nach Kindesmisshandlung Höhere Sensibilität und geringere Toleranz für Stress im Gehirn nach Kindesmisshandlung Ähnliche Ergebnisse in Gehirnen von Ratten nach frühkindlicher Deprivation McGowan PO, Sasaki A, D'Alessio AC, Dymov S, Labonté B, Szyf M, et al. Epigenetic regulation of the glucocorticoid receptor in human brain associates with childhood abuse. Nature Neuroscience. 2009;12(3):342-8.

20 Ursachen von Bindungsstörungen Multiple unverarbeitete Traumatisierungen von Kindern durch Bindungspersonen Sexuelle Gewalt Körperliche Gewalt Massive Vernachlässigung Häufig wechselnde Bezugssysteme Multiple Verluste Miterlebte Gewalt in allen Formen (Augenzeuge) Verletzung von Bindungspersonen durch Gewalt

21 Entstehung von Bindungsstörungen als Psychopathologie I wiederholte Traumatisierung des Kindes in der frühen Kindheit häufig in der Bindungsbeziehung nicht vorhersehbar willkürlich Vernachlässigung, Trennungen, Gewalt Todesbedrohung

22 Unverarbeitetes Trauma der Mutter/des Vaters Störung der Interaktion und der affektiven Kommunikation mit dem Säugling Pränatal und postnatal ängstliches Verhalten der Mutter ängstigendes Verhalten der Mutter hilfloses Pflegeverhalten der Mutter

23 Auslöser ( Trigger ) für Trauma-Erinnerung Trigger im Verhalten des Säuglings, Kindes, Jugendlichen Bindungswünsche, Nähe Weinen, Kummer, Schmerz, Bedürftigkeit Ablösung, Abgrenzung Trigger in der affektiven Erregung unbewußte Vorgänge!!!

24 Re-Inszenierung des Traumas In der Interaktion mit dem Säugling Zurückweisung der Nähewünsche -Vermeidung Gewalt Abrupte Handlungsabbrüche Überstimulation (sexuell-sensorisch) In der affektiven Kommunikation Übertragung der Trauma-Affekte Angst, Wut, Scham, Erregung

25 Folgen Bindungs-Desorganisation als beginnende Psychopathologie Kein Aufbau von integriertem sicheren inneren Arbeitsmodell beim Säugling Desorganisiertes Bindungsverhalten Desorganisierte Narrative Erhöhte Stressbelastung in Interaktion Bindungsstörung als schwere Psychopathologie

26 Von der Bindungssicherheit zur Psychopathologie Sicherheit Un-Sicherheit Desorganisation Übergang zur Psychopathologie Bindungsstörung Psychopathologie

27 Förderung der Bindungsstörung durch die Eltern II Drohung mit Entzug der elterlichen Liebe Drohung mit Entzug der elterlichen Nähe Drohung mit elterlichem Suizid Tabuisierung und Verschweigen von traumatischer Erfahrung

28 Entstehung von Bindungsstörung III ANGST PANIK HILFLOSIGKEIT Extreme Aktivierung des Bindungsbedürfnis

29 Ort und Person im Traumakontext Fremder Ort vs. vertrauter Ort Fremde Person vs. Bindungsperson Körperkontakt Intimbereich

30 Folgen von Bindungsstörungen I Zerstörung der sicheren emotionalen Basis Verlust von emotionaler Sicherheit und Vertrauen mangelnde Beziehungsfähigkeit Hochgradige Verhaltensstörung in bindungsrelevanten Situationen

31 Folgen von Bindungsstörungen II Störung in der Entwicklung des Gehirns Störungen in der Stressregulation aggressives Verhalten in Stresssituationen Defizite in den kognitiven Möglichkeiten

32 Folgen von Bindungsstörungen III psychosomatische Störungen Gefahr von Missbrauch und Misshandlung Weitergabe an die nächste Generation aggressives Verhalten im Konflikt Defizite in den kognitiven Möglichkeiten

33 Folgen von Bindungsstörungen IV Angst und Panikstörung Depression Somatoforme Störungen Desorganisation Derealisation Depersonalisation Dissoziation

34 Symptome nach Trauma ANGST Angststörungen Panikattacken Phobien Somatoforme Störungen Schlafstörungen /Ess-Störungen Depressionen Selbstwertstörungen

35 Symptome nach Trauma ANGST Dissoziative Störungen / Konversionsneurosen Borderline-Störung Selbstverletzendes Verhalten / Suizidalität ADHD Verhaltensstörungen Störungen im Bereich Lernen und Gedächtnis Störung der Affektregulation Zwangsstörungen Sucht / Drogenabhängigkeit

36 Neurobiologie Veränderungen nach Trauma Angst / Stress unspezifische eskalierende Erregung höherer assoziativer Strukturen Verwirrung, Desorganisation Bewältigungsversuche Bewältigung durch Aktivierung älterer Hirnareale

37 Neurobiologie Veränderungen nach Trauma 1. Stufe der Bewältigung Suche nach Bindungsperson Sicherheit, Beruhigung 2. Stufe der Bewältigung Aktivierung von archaischen Notfallreaktionen Flucht oder Kampf Erstarrung Ohnmacht und Hilflosigkeit Langanhaltende Stimulation der Hormonsysteme für Stresshormone

38 Neurobiologie Veränderungen nach Trauma Destabilisierung und Regression von Cortisol-sensitiven Neuronen im Hippocampus, limbischen System und präfrontalen Cortex Massive Erregung der Neuronen durch exzitatorische Reize (Glutamat) Degeneration von Neuronen

39 Störungen der Hirnentwicklung nach Trauma (Deprivationsforschung bei Tieren) Abbau von Nervenzellen im Gehirn Verringertes Hirnvolumen Erweiterte Hirninnenräume

40 Adoptionsstudien Rumänische Waisenkinder 1 Schwerste Formen der frühen Deprivation Hospitalismus Intelligenzminderung (IQ = 40-70) Wachstumsretardierung

41 Adoptionsstudien Rumänische Waisenkinder 2 Verlaufsuntersuchungen bis 10. Lebensjahr Normalisierung der Intelligenz (IQ 100), falls Adoption vor dem 18. Lebensmonat!!! Normalisierung der körperlichen Entwicklung Bindungsstörungen Autistische Verhaltensweisen Störungen der Aufmerksamkeit Hyperkinetische Störungen

42 Adoptionsstudien Rumänische Waisenkinder 3 Fazit Trotz bester Milieubedingungen bleiben kognitive und emotionale Schwierigkeiten, wenn Adoption nach dem 18. Lebensmonat erfolgte Plastizität des Gehirns ist nach dem 18. Lebensmonat nicht mehr so schnell durch neue Interaktions- und Milieuerfahrungen veränderbar

43 Bindung und Umgang Primat des Kindeswohls Gesunde Entwicklung des Kindes Körperlich Psychisch Emotional Sozial

44 Bindung und Umgang Scheidung im Idealfall I Partner lösen Partnerschaftskonflikte Elternebene bleibt weitgehend frei von aggressiven oder depressiven Spannungen Kind hat sichere Bindung mit beiden Elternteilen Kind nutzt im freien Umgang beide Elternteile als sichere emotionale Basis Kindeswohl durch Bindungssicherheit

45 Bindung und Umgang Scheidung bei Partnerschaftskonflikt II Partner lösen Partnerschaftskonflikte nicht Elternebene ist voller Aggressionen, Depressionen aus Partnerebene Kind bekommt Angst bei freiem Umgang mit beiden Elternteilen sichere Bindung zu beiden Elternteilen gefährdet, weil BEIDE Bindungspersonen nicht als sicherer Hafen erlebt werden. Lösung: Stabilisierung des Kindes durch Bindungssicherheit mit dritter Person/Psychotherapie

46 Bindung und Umgang Scheidung bei Gewalt durch einen Elternteil III Partner lösen Partnerschaftskonflikte nicht Elternebene ist voller Aggressionen, Depressionen aus Partnerebene Kind bekommt Angst bei freiem Umgang mit beiden Elternteilen sichere Bindung zu EINEM Elternteilen hoch belastet bis gefährdet, wenn Umgang mit gewalttätigem Elternteil Gefährdung des Kindeswohls durch Verlust der Bindungssicherheit Lösung: Psychotherapie für Kind und Eltern

47 Bindungstraumatisierung durch erzwungenen Umgang Zwang aktiviert ANGST und Bindungsbedürfnisse des Kindes Paradoxon: Umgang soll durch Zwang von sicherer Bindungsperson durchgeführt werden Sichere Bindungsentwicklung gelingt nicht über Zwangsmaßnahmen Bindungstraumatisierung des Kindes durch Androhung oder Durchsetzung von Zwangsmaßnahmen für Umgang Erzwingen von Umgang bei aggressiver Partnerschaftsbeziehung Trennungen ohne Übergang und Eingewöhnung mit Unterstützung durch Bindungsperson

48 Bindung und Pflege I RASCHE und FRÜHZEITIGE Trennung von den leiblichen Eltern zum Schutz des Kindes nach traumatischen Erfahrungen durch Eltern Bindungsstörung Beruhigung des kindlichen Bindungsbedürfnisses Chance für neue Erfahrung der Bindungssicherheit mit Pflegeeltern Räumlich Körperlich Emotional Sozial

49 Bindung und Pflege II Heilung von Bindungsstörungen Neuerfahrung von Sicherheit in Pflegebeziehungen Kontinuität und Dauer Pflegeeltern werden neue Bindungspersonen Schutzfaktor für spätere Lebensbelastungen Eigene Psychotherapie für Kind Supervision und Sicherheit für Pflegeeltern

50 Bindung und Pflege III Störung der Bindungsentwicklung durch Angst des Kindes vor Rückführungsdrohung Erzwungene Besuchskontakte Umgangsrecht der leiblichen Täter-Eltern Täterkontakt zum Kind verhindert Heilung der Traumatisierung durch Psychotherapie

51 Bindung und Pflege IV Störung des Heilungsprozesses Fehlende rechtliche Sicherheit für Pflegeltern Keine emotionale Sicherheit durch fehlende Supervision Abrupte Trennung von Pflegekind aktiviert Bindungssystem der Pflegeltern Emotionale Distanzierung Emotionale Verstrickung

52 Bindung und Besuchskontakt Besuchskontakt und Umgang mit leiblichen Eltern nach Trauma-Erfahrung mit diesen Täter-Eltern Angst beim Kind Aktivierung von pathologischen Bindungsmustern als Bindungsstörungen Re-Traumatisierung Begleitung des Umgangs gibt keine emotionale Sicherheit Sicherheit nur durch Kontaktsperre mit Tätern

53 Bindung und Rückführung I Rückführung könnte überlegt werden Wenn leibliche Eltern an einer langfristigen Psychotherapie teilgenommen hätten Wenn bei leiblichen Eltern psychische Heilung nachweisbar wäre Wenn leibliche Eltern keine Täter-Psychopathologie mehr zeigten Diese Bedingungen sind nur in Ausnahmefällen erfüllt und müssen durch Begutachtung überprüft werden

54 Bindung und Rückführung II Rückführung planbar Wenn langfristige Vorbereitung der Trennung und des Wechsels Wenn räumliche, körperliche, emotionale und soziale Sicherheit für Kind bei leiblichen Eltern gegeben ist Wenn sich eine sichere Bindung zu leiblichen Eltern zu entwickeln beginnt Wenn Kontakt zu leiblichen Eltern keine Bindungsstörung beim Kind aktiviert Begleitung und Überprüfung der kindlichen Entwicklung Kontakt zu Pflegeeltern als Bindungspersonen bleibt als sichere emotionale Basis erhalten

55 Voraussetzungen für Bindungsaufbau mit bindungsgestörten Kindern Äußere und innere Sicherheit für Pflegepersonen Pädagogische-therapeutische Ausbildung Selbsterfahrung, Selbsterfahrung, Selbsterfahrung Anstellungsvertrag Ausreichend Gehalt Sichere Räume Wenige Kinder Team Supervision für Team und Einzelfall Ressourcen, Ressourcen, Ressourcen Gesellschaftliche Anerkennung

56 Phasen des Bindungsaufbau mit bindungsgestörten Kindern Keine abgegrenzten Phasen Keine lineare Entwicklung Bindungsaufbau wie "Achterbahn-Erfahrung" Verzögerung Beschleunigung Absturz ins Wasser Looping Vor- und Zurück Nicht-Aussteigen-können Angst, Panik,Todesangst Verlust der Beziehung zur Realität Psychosomatische Symptome

57 Phasen des Bindungsaufbau mit bindungsgestörten Kindern I Alle Muster der Bindungsstörung in bindungsrelevantem Kontext Besondere Probleme für Pflege Pseudo-Normalität Grenzverletzungen Aggressivität Dissozialität Sexualisierung Körperliche Symptome - Somatisierung

58 Phasen des Bindungsaufbau mit bindungsgestörten Kindern II Kinder zeigen etwas von ihrer inneren Not Angst Alpträume Intrusionen Flashbacks Psychosomatische Beschwerden Essstörungen Schmerzen Dissoziative Symptome

59 Phasen des Bindungsaufbau mit bindungsgestörten Kindern IIII Kinder bringen ihre Not vorsichtig in die Beziehung zur Pflegeperson Weinen Körperkontakt Trost Angst vor Verlassenwerden Trennungsschmerz

60 Phasen des Bindungsaufbau mit bindungsgestörten Kindern IV Kinder verbalisieren akute Not Narrative des akuten Erlebens Kinder verbalisieren vergangene Not Narrative Fragmente von erlebten Traumata

61 Phasen des Bindungsaufbau mit bindungsgestörten Kindern V Wiedererleben von wachgerufenen, alten Affekten und emotionalem Schmerz in der schützenden haltenden Pflegebeziehung Neuerfahrung des sicheren emotionalen Hafens mit Pflegeperson bei Angst und Schmerz Entwicklung von Bindungssicherheit Vertrauen, Schutz, Beruhigung, Suche nach Nähe

62 Phasen des Bindungsaufbau mit bindungsgestörten Kindern VI Exploration der Welt Neue Beziehungen innerhalb und außerhalb der Pflegebeziehungen Empathische Situationen mit anderen Trennungen werden möglich ohne traumatische Situationen

63 Indikation für Psychotherapie des Kindes Unverarbeitete Traumatisierung Desorganisierte Bindung Bindungsstörung psychosomatische Störung Verhaltensstörungen

64 Voraussetzung für Psychotherapie Sicherer Rahmen Äußerlich Verlässliche Strukturen kein Kontakt mit Täter und nahen Beziehungspersonen des Täters Innerlich Emotionale Sicherheit durch Stabilisierung Ausreichende Stress- und Affektregulation im Alltag Frühzeitig und längere Zeit bei sicherem Rahmen

65 Gruppen mit Pflegeeltern Trennung Herausnahme /Inobhutnahme des Kindes Eingewöhnung Eigene Kinder Angebot der Bindungssicherheit Übergang von Kurzzeitpflege zur Langzeitpflege Besuchskontakte Rückführung Abschied statt Abbruch Kontakt nach Abschied

66 Gruppen mit Adoptiveltern Fragen nach der Herkunft des Kindes Informationen über Traumatisierung und Folgen Unterschiedliche Kulturen Besuche im Herkunftsland Eingewöhnung Offenlegen der Adoption Ablehnung der Adoptiveltern Identitätssuche in der Pubertät Kränkungen Eigene Kinder Rückgabe des Kindes

67 Altersspezifische Besonderheiten der Bindungsentwicklung Säuglinge Kleinkinder Schulkinder Jugendliche

68 Säuglinge Normale Bindungsentwicklung verzerrt durch frühe Deprivation und Gewalt Hohe Irritabilität des Säuglings Schmales Stress-Toleranz-Fenster HÖCHSTE Feinfühligkeit notwendig

69 Kleinkinder Bereits desorganisierte Bindung Bindungsstörung Aggressive Verhaltensstörungen Psychosomatische Symptome Kinderspieltherapie Traumatherapie

70 Schulkinder Bereits desorganisierte Bindung Bindungsstörung Aggressive Verhaltensstörungen Psychosomatische Symptome Schulprobleme bis Schulversagen Kinderspieltherapie Traumatherapie

71 Jugendliche Bereits desorganisierte Bindung Bindungsstörung Aggressive Verhaltensstörungen Psychosomatische Symptome Agieren Suche nach leiblichen Eltern Schulprobleme bis Schulversagen Traumatherapie Langfristige psychotherapeutische Begleitung Termine bei Bedarf Störungen in der Ablösung

72 Hilfen für Adoptiv- und Pflegeltern Kontinuierliche Supervision 14-tägig Supervision zusätzlich bei Bedarf (Krisensituationen, Hotline) Externer Supervisor freier Wahl (nicht MitarbeiterIn vom Jugendamt!) Hotline Einzeltherapie Soziale Entlastungen Haushaltshilfe Sozialpädagogische Familienhilfe Auto Finanzielle Hilfen

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