Folgeerkrankungen nach SGA (Small for Gestational Age) Jörg Dötsch

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Michael Hertz
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1 Folgeerkrankungen nach SGA (Small for Gestational Age) Jörg Dötsch

3 AIP Dötsch 1993/1994 Neugeborene haben erheblich größere Toleranz hinsichtlich niedrigen Blutzuckern Was der Patient möglicherweise noch zu erwarten hat? - Durch intrauterinen Mangel gestresst, schützt u.a. vor pulmonalen Erkrankungen wie BPD - Fast alle Kinder holen im Wachstum auf - Keine echten Folgen, Barker-Hypothese sehr fragwürdig Liebe Eltern, alles wird (wahrscheinlich) gut

4 Das wachstumsretardierte Neugeborene 2012 Probleme während der Neonatalzeit Probleme während der Kindheit Probleme später im Leben: fetale Programmierung Wie sollten wir die Eltern beraten.

5 Das wachstumsretardierte Neugeborene Probleme während der Neonatalzeit Probleme während der Kindheit Probleme später im Leben: fetale Programmierung Wie sollten wir die Eltern beraten.

6 Rekurrierende Hypoglykämie - Dimension des Problems Plasma Glukose (mg/dl) < 31 < 47 Neugeborene < 1000 g (n = 118) Häufigkeit 45% 78% > 3 Tage 10% 39% SGA-Neugeborene Häufigkeit 33% 69% > 3 Tage 5% 21% (Lucas et al., BMJ. 1988)

7 Rekurrierende Hypoglykämien neurologisches Outcome (Lucas et al., BMJ. 1988)

Rekurrierende Hypoglycämie bei Neonaten (5 x 11-47 mg/dl vs.

8 Rekurrierende Hypoglycämie bei Neonaten (5 x mg/dl vs. 1 x < 11 mg/dl) Psychomotorische Entwicklung mit 3,5 und 5 Jahren (Duvanel et al., J. Pediatr. 1999)

9 Schulleistung SGA vs. Kontrollen (9 Jahre) (Geva et al., Brain Res. 2006)

10 Das wachstumsretardierte Neugeborene Ursachen der Wachstumsretardierung Probleme während der Neonatalzeit Probleme während der Kindheit Probleme später im Leben: fetale Programmierung Wie sollten wir die Eltern beraten.

11 Körperhöhe nach SGA Karlberg, J et al, Pediatric Research (1995): 38,

12 Endgröße falls klein mit 2 Jahren (Albertsson-Wikland et al., 1998)

13 Das wachstumsretardierte Neugeborene Ursachen der Wachstumsretardierung Probleme während der Neonatalzeit Probleme während der Kindheit Probleme später im Leben: fetale Programmierung Wie sollten wir die Eltern beraten.

14 Amerikanischer Alligator Eiertemperatur 30 C - alle Nachkommen weiblich Eiertemperatur 33 C - alle Nachkommen männlich = Programmierung

15 Was ist perinatale Programmierung? Vorübergehender Umwelteinfluss während oder/und kurz nach der Schwangerschaft (perinatal) hinterlässt fixierte Veränderung

16 Perinatale Programmierung Intrauterine Wachstumsrestriktion (IUGR) Intrauterines Milieu z.b. Energiemangel Organismus um Überleben bemüht Postnataler Phänotyp z.b. Small-for- Gestational-Age (SGA) Geburt Energiesparmechanismus durch Programmierung endokriner Systeme des Feten Postnatale Persistenz der Energiesparmechanismen Folgeerkrankungen im späteren Leben

18 SGA und Nierenfunktion ( Personen, zwischen 1967 und 2004 in Norwegen geboren, 526 im Verlauf terminale Niereninsuffizienz) (Vikse et al., JASN 2008)

19 SGA, IUGR, Folgeerkrankungen, perinatale Programmierung offene Fragen Ist SGA = IUGR? Prävention? Mechanismen?

20 SGA = IUGR?

21 IUGR immer SGA?

22 IUGR im Tiermodell: Gewichtsentwicklung Kontrolle IUGR Kontrolle IUGR (Plank et al., Growth Factors, 2008)

23 Perinatale Programmierung Intrauterines Milieu z.b. Energiemangel Organismus um Überleben bemüht Postnataler Phänotyp z.b. IUGR Energiesparmechanismus durch Programmierung endokriner Systeme des Feten Postnatale Persistenz der Energiesparmechanismen Folgeerkrankungen im späteren Leben

24 Mensch Holländischer Hungerwinter Belagerung von Leningrad

25 Nachkommen der holländischen Hungersnot oraler Glukosetoleranztest (OGT, 120 min, n = 702) vor Hungersnot Hunger 2. Trimenon Hunger 3. Trimenon nach Hungersnot Glukose (mmol/l) Insulin (pmol/l) Path. OGT (%) 5,7 6,1 6,3 5, (Ravelli et al., Lancet 1998) Nachkommen der Belagerung von Leningrad Glukosetoleranz In utero Mangel: 5,2 mmol/l (95% Konfidenz Intervall 5,1 to 5,3) Kontrollen: 5,3 mmol/l (5,1 to 5,5), p = 0,94 Keine Unterschied in der Insulin Konzentration (Stanner and Judkin,Twin Res. 2001)

26 Mögliche Erklärung Niederlande: Nach dem Krieg schnell ausreichende Nahrungsversorgung programmierter Energiesparmechanismus führt zu Übergewicht und pathologischer Glukosetoleranz Leningrad: Anhaltend niedrige Versorgung mit Nahrungsmitteln Kein Übergewicht, keine pathologische Glukosetoleranz

27 Perinatale Programmierung Intrauterine Wachstumsrestriktion (IUGR) Intrauteriner Mangel Fetale Programmierung Small-for- Gestational-Age (SGA) Geburt Stufe 1: Direkte Schädigung des Feten durch fehlgesteuerte Programmierung Mismatch Phänotyp der perinatalen Programmierung Stufe 2: Sekundärschädigung Ungleichgewicht zwischen postnatalem und programmierendem Milieu

28 Prävention der frühen Überernährung nach IUGR Hyperalimentation Kontrolle IUGR Kontrolle IUGR Keine Hyperalimentation

29 Glomerulossklerose nach Vermeidung der Hyperalimentation (HA), Tag 70 Glomerulosclerose Score ** ** *** SFB423 TP13 HA-IUGR HA-nonIUGR non-ha-iugr non-ha-noniugr

30 Albuminurie nach Vermeidung der Hyperalimentation (HA), Tag 70 SFB423 TP13 Albumin Ausscheidung (µg/mg Krea) 125 * HA-IUGR HA-nonIUGR nonha-iugr nonha-noniugr

31 Blutdruck nach Hyperalimentation im Säuglingsalter (SGA-Neugeborene). Messung zwischen 6 und 8 Jahren (Singal et al., Circulation, 2007)

32 Stillen kann das langfristige Übergewichtsrisiko des Kindes dosisabhängig senken 4% Risikoreduktion pro Stillmonat bis zu einer Stilldauer von 9 Monaten (Harder et al., Am. J. Epidemiol. 2005)

33 Mensch Nahrung reduzieren? Fragen -Nur Muttermilch? -Was reduzieren? Kalorien? Proteine? -Risikokollektiv? -Nebenwirkungen?

34 Perinatale Programmierung Intrauterines Milieu z.b. Energiemangel Organismus um Überleben bemüht Postnataler Phänotyp z.b. IUGR Energiesparmechanismus durch Programmierung endokriner Systeme des Feten Postnatale Persistenz der Energiesparmechanismen Welche Mechanismen? Folgeerkrankungen im späteren Leben

35 Leptin

36 Parabiose-Experimente (50er und 60er Jahre, Coleman et al.) Ob(ese)-Maus

37 Parabiose-Experimente Ergebnis Ob-Maus Fettgewebe bildet das Schlankmachhormon Leptin

38 Fettgewebshormon Leptin: Spezifische Aussprossung von Neuronen im Hypothalamus nur bei unmittelbar postnataler Leptingabe (Bouret et al., Science 2004)

39 Dauerhaftes Verhindern von Übergewicht nach vorübergehender postnataler Leptingabe (Ratten mit IUGR) (Vickers et al., Endocrinology 2005)

40 Leptin Die Lösung auch für den Menschen? Leptintrank

41 Schlussfolgerungen Genetische Faktoren Umwelt- einflüsse Erkrankung nach IUGR Perinatale Programmierung

42 Das wachstumsretardierte Neugeborene Ursachen der Wachstumsretardierung Probleme während der Neonatalzeit Probleme während der Kindheit Probleme später im Leben: fetale Programmierung Wie sollten wir die Eltern beraten.

43 SGA 2012 Neonatalzeit SGA-Neugeborene haben ein hohes Hypoglykämierisiko Hypoglykämien liegen unter mg/dl beim Neugeborenen vor Rezidivierende Hypoglykämien stellen ein erhebliches Risiko für spätere kognitive und motorische Defizite dar Eine sehr konsequente Prävention/Therapie ist notwendig

44 SGA 2012 Kindheit 86-92% der Kinder erreichen alleine die genetische Zielgröße Daher sind Kontrollen des Längenwachstums erforderlich Bei fehlendem Aufholwachstum bis zum Ende des 2. Lebensjahres ist eine Wachstumshormontherapie (nach Ausschluss anderer Ursachen) indiziert

45 SGA 2012 Folgeerkrankungen im späteren Leben Zusammenhang ist für verschiedene Krankheitsbilder epidemiologisch belegt Genaue Mechanismen sind nur teilweise untersucht Präventionsstrategien sind möglich, aber noch nicht abschließend geklärt Empfehlung bis dahin: Stillen, falls nicht möglich bei reifen SGA-Neugeboren langsames führen an normalen Perzentilenbereich

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