Fragebogen zur Entwicklung des Kindes

Transkript

1 1 Name:, geb. Fragebgen zur Entwicklung des Kindes Schwangerschaft Wunschkind ja Traten in der Schwangerschaft Kmplikatinen auf? wenn ja, welche: Gab es Erkrankungen der Mutter, Unfälle, Operatinen der auch seelische Belastungen? wenn ja, welche: Während der Schwangerschaft wurde... geraucht. Wenn ja, wie viel pr Tag: Alkhl getrunken. Wenn ja, was und wie häufig: Medikamente eingenmmen. Wenn ja, welche: Drgen knsumiert. Wenn ja, welche: nichts dergleichen Geburt In welcher Schwangerschaftswche (SSW) erflgte die Geburt? zeitgereicht: SSW Frühgeburt (vr 36.SSW): SSW Übertragung (nach 42. SSW): SSW Auffälligkeiten im Geburtsverlauf: wenn ja, welche: Geburtsgewicht: Gramm Geburtslänge: cm Kindliche Entwicklung Traten Kmplikatinen in den ersten Lebensjahren auf? nein Ernährungsstörungen. Wenn ja, welche: Schlafstörungen. Wenn ja, welche: Übermäßiges Schreien. Wenn ja, bitte ausführen Krampfanfall. Wenn ja, bitte ausführen: andere Auffälligkeiten. Welche:

2 2 Statmtrik Bestanden Auffälligkeiten in der Entwicklung vn Greifen, Krabbeln, Sitzen und Laufen? wenn ja, welche: Das Kind knnte frei laufen mit: Mnaten Sprachentwicklung Bestanden Auffälligkeiten in der Sprachentwicklung? wenn ja, welche: Sauberkeitsentwicklung Bestanden Auffälligkeiten in der Sauberkeitsentwicklung? wenn ja, welche: Das Kind hat nicht mehr eingektet mit: Das Kind hat nicht mehr eingenässt mit: Bestanden Auffälligkeiten beim Schlaf der in der Ernährung/beim Stillen? wenn ja, welche: Das Kind wurde gestillt bis: Weitere Auffälligkeiten in der Säuglings- und Kleinkindentwicklung? wenn ja, welche: Betreuung des Kindes vr der Einschulung Betreuung zu Hause durch bis: Tagesmutter. Wenn ja, vn-bis: Krippe / Kita / Kindergarten. Wenn ja, vn-bis: anderes. Wenn ja, was und vn-bis: Auffälligkeiten bei der. g. Betreuung (z.b. Trennungsängste, etc.)? wenn ja, welche:

3 3 Schulentwicklung, Hrtbesuch, Ausbildung Die Einschulung erflgte zeitgerecht vrzeitig zurückgestellt im Alter vn: Jahren Wie verlief der Schulbesuch? regelrecht Klasse übersprungen. Wenn ja, welche?: Klasse wiederhlt. Wenn ja, welche?: Umschulung in: abgebrchen. Wenn ja, wann?: Pubertätsentwicklung ja, erste Regelblutung/erster Samenerguss mit Jahren nch nicht eingetreten Kntakt- und Szialverhalten / Beziehungen Sziale Integratin: gut integriert, viele Freunde integriert, wenige Freunde nicht gut integriert. Wenn ja, bitte erläutern: Spielverhalten auffällig? wenn ja, wie: Aktivität in einem Verein. ä.? wenn ja, was: Stärken, Interessen, Hbbies Erziehungsstil, Belhnung, Strafen Medizinisch-therapeutische Angaben (bitte ggf. Angabe ja/nein und ggf. was, wann, w, mit welchem Ergebnis) Kinderkrankheiten: Unfälle: Allergien:

4 4 HNO-Untersuchung: Augenarzt-Untersuchung: Klinik-, Kuraufenthalte, Operatinen: Ergtherapie erhalten? wenn ja: bei wem, vn - bis: Lgpädie erhalten? wenn ja: bei wem, vn - bis: Hilfen seitens des Jugendamtes (Eltern- u. Familienberatung, Familienhilfe, Einzelfallhilfe, Unterbringung in einer Einrichtung der Jugendhilfe) wenn ja: welche, vn - bis: Ambulante Psychtherapie wenn ja: bei wem, vn - bis: Behandlung beim Kinder- und Jugendpsychiater der in einer Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie wenn ja: w, vn - bis: Medikamentöse Behandlung (außer Hals-, Kpfschmerztabletten.ä.) wenn ja: welches Präparat, welche Dsis, vn - bis: Knsum vn: Zigaretten nein ja, Zigaretten/Tag Alkhl nein ja, Menge pr Tag/Wche: Illegalen Drgen (z.b. Haschisch) nein ja, Substanz: Häufigkeit: Familienanamnese Die leiblichen Eltern sind in Lebensgemeinschaft seit: verheiratet seit: getrennt seit: geschieden seit: haben nie zusammen gelebt

5 5 falls Eltern nicht zusammen leben: Kntakt zum abwesenden Elternteil ist regelmäßig (wie häufig?): selten (wie häufig?): kein Kntakt Kindesmutter Alter: Jahre Schulabschluss: erlernter Beruf : ausgeübte Tätigkeit (Umfang): körperliche/psychische Prbleme: Kindesvater Alter: Jahre Schulabschluss: erlernter Beruf : ausgeübte Tätigkeit (Umfang): körperliche/psychische Prbleme: Sziale Elternteile ( Stief eltern/-teile, Pflegeeltern, etc.): wenn ja: wer, wann? Kntakt besteht zu: Grßmutter ms. ja nein Grßvater ms. ja nein Grßmutter vs. ja nein Grßvater vs. ja nein Geschwister Name Geschlecht w/m Alter Kita, Schule, Klasse

6 6 Besnderheiten bei Geschwistern? wenn ja: welche bei wem: Familiäre Lebenssituatin Kind hat eigenes Zimmer ja nein Kind hat eigenen TV ja nein Kind hat eigenen PC ja nein Die tägliche TV-Zeit beträgt ca. Stunden. Die tägliche Zeit vr dem PC/Spieleknsle beträgt ca. Stunden. Taschengeld: Eur pr Wche Hier ist Platz für Ihre Anmerkungen: Bitte senden Sie diesen Elternfragebgen zusammen mit dem Anmeldefrmular an uns zurück. Erst danach setzen wir uns zur Terminvereinbarung mit Ihnen in Verbindung!