Erythrozytensubstitution M.Neuss Quelle: UptoDate 14.1 (4.2006)

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1 Erythrozytensubstitution 2006 M.Neuss Quelle: UptoDate 14.1 (4.2006)

2 Physiologie Sauerstoffangebot DO 2 = kardialer Output * O 2 -Gehalt O 2 -Gehalt gelöst Hämoglobin-gebunden DO 2 = kardialer Output * [(1.39 * Hb * O2-Sättigung) + (PaO2*0,0031)]

3 Physiologie Einflussfaktoren auf Sauerstoffangebot Herzminutenvolumen Hb-Konzentration Sauerstoffsättigung (O 2 -Dissoziationskurve in Abh. vom ph) In kritisch kranken Patienten: DO 2 < ml/kg/min O 2 -Extraktion > 30%

4 Normalfall In Ruhe Sauerstoffangebot 4-mal so hoch wie der Verbrauch HK bis 10% durch Blutung möglich wenn intravasales Volumen erhalten wird keine kardiale Funktionsstörung vorliegt Kompensation durch HMV-Steigerung Senkung periph. Widerstand Erhöhte O 2 -Nutzung (O 2 -Dissoziationskurve)

5 Indikation Generell wenn Symptome vorliegen Tachykardie leichte Ermüdbarkeit Dyspnoe bei Belastung unabhängig vom Hb, aber modifiziert nach Alter Begleiterkrankungen (z.b. Hk von 25-33% bei kardialen Erkrankungen)

6 Prophyl. geben bei Hb<10? Studie mit 838 kritisch kranken Patienten Ziel-Hb entweder 7-9 oder kein Unterschied der Gruppen bez. Mortalität Morbiditat Generelle Indikation ist Unsinn

7 Wann treten Schäden auf? Studienobjekt Zeugen Jehovas 300 Patienten postoperativ Mortalität nach postoperativen Hb: <=3,0 g/dl 64% 3,1-5,0 g/dl 33% 5,1-7,0 g/dl 9% 7,1-8,0 g/dl 0% Fällt der Hb unter 7 steigt die Sterblichkeit

8 andere Studie

9 Perioperative Transfusion Offene Fragen Indikation zur Transfusion Zielwert des Hb Outcome Studienergebnisse I: 418 kranke normovolämische Patienten II: 428 ACVB Patienten

10 Studie I 418 schwer kranke, normovoläm. Patienten Gruppen A: Transfusion ab Hb 7, Ziel-Hb 7-9 B: Transfusion ab Hb 10, Ziel Niedrigere Mortalität bei Gruppe A, Apache Score II (nicht extrem krank) Gruppe A, jünger 55 Jahre Gesamt-Gruppe A Restriktive Gabe mindestens so gut, wenn nicht besser

11 Studie II 428 Patienten mit ACVB Gruppen A: Transfusion bei Hb <8 B: Transfusion bei Hb <9 Ergebnisse kein Unterschied bei Mortalität, Morbidität und subjektivem Beschwerdebild deutliche Einsparungen bei restriktiver Gabe

12 Erythropoietin Steigerung der Erythropoiese wenn: Vit B12, Eisen, Folsäure vorhanden Nach Studie (200 Pat.) Verringerung des EK-Bedarfs Aber Effizienz Sicherheit Kosten-Nutzen-Relation bei schwer Kranken sind nicht belegt

13 Herz-Kreislauferkrankungen Vorgehen nach Richtlinien (s.u.) Ausnahmen (eventuell) Schwerwiegende KHK Hb 10 mit nicht signifikant reduzierter Mortalität Pat. älter 65 Jahre mit Infarkt Grenze Hkt 30% (-33%): Senkung der Mortalität

14 Nierenversagen Notwendigkeit für Transfusion durch Erythropoietin verringert Verminderung der K + -Belastung durch Verwendung frischer (<5d) Konserven Waschen vor Transfusion

15 Leberversagen Senkung der Ammoniak-Belastung durch Verwendung frischer (<5d) Konserven Waschen vor Transfusion

16 Chronische Anämie Eisenbelastung ca. 200 mg/ EK je frischer das EK desto länger die HWZ Verminderung der Gesamtbelastung durch frische Konserven Hämosiderose ab ca g Eisen (entspricht EK) z.b. Behandlung mit Desferoxamin (Chelatbildner)

17 Massentransfusion 50% des Blutvolumens in 24h Probleme (akute) Gerinnungssystem (Verdünnung) Thrombozyten (Verdünnung) Zitratzufuhr (metab. Alkalose, Hypokalzämie) Hypothermie (kühles EK) Hyperkaliämie (Diffusion aus Erys im EK)

18 Komplikationen Akute s.a. Massentransfusion Immunologische Reaktionen Allergie Febrile nicht-hämolytische Reaktionen (1%) Graft vs. Host Host vs. Graft Immunsuppression (erhöhte Infektrate post-op) Besserung durch Leukozytenreduktion Infektion (Hepatitis (v.a. C), HIV, CMV,..)

19 Febrile, nicht hämolytische R. Häufigste Transfusionsreaktion Fieber oft mit Schüttelfrost benigne CAVE Fieber als Marker für höhergradige Störung Ursache: In Zellkonzentraten akkumulierende Zytokine und TNF Vorgehen: Abbruch und Kontrolle auf höhergradige Störung Prävention: Leukozyten-reduzierte Präparate

20 Akute Hämolyse Notfall, Host vs. Graft-Reaktion Empfänger Antikörper gegen Erythrozyten Symptome Fieber, Schüttelfrost Flankenschmerz, brauner Urin Vorgehen: Abbruch der Transfusion

21 Derzeitige Empfehlungen Bei einem Hb > 10,0 g/dl keine Transfusion zwischen 8,0 und 10,0 Grauzone im Allgemeinen kein Benefit eventuell bei speziellen Subgruppen zwischen 7,0 und 8.0

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