Kostenerstattung der ärztlichen Leistung

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1 versehen. Die Rechnung sollte eingeleitet werden mit der Formulierung Auf Ihr Verlangen.... Nach einem Urteil des BGH hängt die Fälligkeit der ärztlichen Vergütung davon ab, ob die Rechnung den Vorgaben des 12 Abs. 2 bis 4 GOÄ entspricht. Fälligkeit ist ein juristischer Fachbegriff. Nur wenn die Liquidation fällig ist, kann der Arzt Zahlung verlangen und notfalls gerichtlich durchsetzen. Nach neuerer Rechtsprechung des BGH 44 ist auch eine Teilfälligkeit der Rechnung möglich. Die Zahlung des Gesamtbetrages kann vom Patienten nicht mit der Behauptung verweigert werden, eine der vielen Rechnungspositionen sei unzutreffend. 4 Kostenerstattung der ärztlichen Leistung 4. 1 G e s e t z l i c h e K r a n k e n v e r s i c h e r u n g V o r a u s s e t z u n g e n f ü r d i e K o s t e n e r s t a t t u n g : Antragstellung vor Behandlung durch Vertragsarzt Rechtsprechung des Bundessozialgerichts und des Bundesverfassungsgerichts zur Kostenerstattung Ärztliche Bescheinigung Legt man die Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts zugrunde, haben Patienten bei Diagnose- und Therapieformen, die (noch) nicht in der sogenannten Schulmedizin etabliert sind, jetzt eine wesentlich bessere Chance auf Kostenerstattung. Damit eine Kostenerstattung möglich ist, müssen die drei vom Bundesverfassungsgericht formulierten Voraussetzungen erfüllt sein. Es kann ausnahmsweise eine Kostenerstattung geben, wenn: 1. eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung vorliegt, 33

2 2. bei dieser Krankheit eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Behandlung nicht (oder wegen unzumutbarer Nebenwirkungen etc. nicht mehr) zur Verfügung steht und 3. bei der beim Versicherten ärztlich angewandten (neuen, nicht allgemein anerkannten) Behandlung eine auf Indizien gestützte, nicht ganz fern liegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf anzunehmen ist. In anderen Fällen (zum Beispiel wenn keine lebensbedrohliche Erkrankung vorliegt) bestehen nach der Rechtsprechung des BSG selten Chancen auf Kostenerstattung. Antragstellung vor Behandlung durch Vertragsarzt Nach der Rechtsprechung des BSG muss, damit überhaupt eine Kostenerstattung in Betracht kommt, die schriftliche Antragstellung vor Beginn der Behandlung erfolgen, ansonsten kann allein aus diesem Grund eine Kostenübernahme verweigert werden. Liegt die Entscheidung der Krankenkasse vor, kann der Patient mit seinem Arzt die Privatbehandlung vereinbaren und hinterher versuchen, von der Krankenkasse eine Kostenerstattung zu erlangen. Nur bei unaufschiebbarem Behandlungsbeginn ist ein vorheriger Beginn nach Antragstellung unter entsprechendem Hinweis und Fristsetzung sowie Vorlage einer entsprechenden Bescheinigung vertretbar. H i n w e i s a n d e n A r z t : Wird eine Leistung abgelehnt, obwohl diese notwendig war, kann der betroffene Patient Widerspruch bei seiner Krankenkasse einlegen. Formvorschriften bestehen hierfür nicht. Es ist noch nicht einmal zwingende Voraussetzung, eine schriftliche Begründung zu schreiben, wenngleich ein Widerspruch ohne Begründung weniger Aussichten auf Erfolg hat. Erlässt die Krankenkasse daraufhin einen negativen Widerspruchsbescheid für den Patienten, kann dieser dagegen Klage beim Sozialgericht (SG) erheben. Dieses Gerichtsverfahren ist für Patienten gerichtskostenfrei; ein Anwaltszwang besteht nicht. 34 I I d i e ä r z t l i c h e l e i s t u n g

3 Gesetzliche Krankenversicherung Private Krankenversicherung Erstattung hängt ab von Eingeschränkte Kostenerstattung: Antragstellung muss vor Beginn der Behandlung und nach den Kriterien der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) erfolgen Vorlage einer individuellen ärztlichen Bescheinigung nach den Kriterien des Bundessozialgerichts (BSG) durch den Versicherten ist erforderlich Begründung der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung Schulmedizinklausel kann zur Ablehnung der Kostenerstattung führen Vorlage einer individuellen ärztlichen Bescheinigung nach den Kriterien des Bundesgerichtshofes (BGH) durch den Versicherten ist erforderlich Mögliche Ausnahme Nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts ist in Ausnahmefällen eine Kostenerstattung möglich, wenn eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung vorliegt, keine allgemein anerkannte Standardtherapie zur Verfügung steht und eine auf Indizien gestützte, nicht ganz fernliegende Aussicht auf Heilung anzunehmen ist. Grafik 6: Kostenerstattung der ärztlichen Leistung bei Anwendung bisher nicht offiziell anerkannter Therapieverfahren Widerspruch und gegebenenfalls Klage vor dem SG haben nur dann Erfolg, wenn der behandelnde Arzt eine Kassenzulassung besitzt. In ständiger Rechtsprechung verlangt das BSG diese formelle Voraussetzung für eine Kostenerstattung. 35

4 R e c h t s p r e c h u n g z u r K o s t e n e r s tat t u n g Nicht alle Methoden der besonderen Therapierichtungen können Versicherte als Sachleistung über die Versichertenkarte erhalten. Im Prinzip gelten hier die gleichen Grundsätze wie für jede andere noch nicht allgemein anerkannte neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode. Der Vertragsarzt muss mit Einverständnis des Patienten die Behandlung privatärztlich durchführen. Es ist dann Sache des Patienten, sich vor und nach der Behandlung um eine Kostenerstattung bei seiner Krankenkasse zu bemühen. Nach der Rechtsprechung des BSG ist ein Anspruch auf Kostenerstattung bei Methoden, die vom G-BA negativ bewertet wurden, ausgeschlossen, es sei denn, die Prüfung des G-BA ist zu beanstanden. Hier ist eine unterschiedliche Beurteilung der Sozialgerichte möglich. H i n w e i s a n d e n A r z t : Es ist Sache des Patienten, sich um die Kostenerstattung zu kümmern. Der Versicherte muss im Einzelfall nachweisen, dass die vom Bundesverfassungsgericht aufgestellten Voraussetzungen in seinem Fall erfüllt sind. Eine ausführliche Stellungnahme des behandelnden Arztes im Rahmen einer ärztlichen Bescheinigung, die sich an den Kriterien des Bundesverfassungsgerichtes orientiert, ist hier unabdingbar. Die Bescheinigung muss möglichst individuell auf den Patienten eingehen. Ä r z t l i c h e B e s c h e i n i g u n g Die Bescheinigung des behandelnden Vertragsarztes sollte sich individuell für den Patienten nach den Kriterien des BSG an folgenden Punkten orientieren: Die ersparte schulmedizinische Behandlung ist nicht angezeigt, z. B. wegen einer Gegenindikation, Unverträglichkeit oder bereits erwiesener Wirkungslosigkeit. Bei der vorliegenden Art der Erkrankung gibt es keine Therapieform von gesicherter Wirksamkeit (z. B. verschiedene Erscheinungsformen von Krebs oder Rheuma). 36 I I d i e ä r z t l i c h e l e i s t u n g

5 Gegebenenfalls: Aus den therapeutischen Erfahrungen mit der Therapiemethode bei diesem Patienten lässt sich schließen, dass sie von ihm vertragen wird und erfolgreich gewesen ist. Gegebenenfalls: Der Arzt hat bereits persönliche positive Erfahrungen mit der Therapiemethode bei anderen Patienten gemacht. Die Behandlung mit der Therapiemethode ist gegenüber schulmedizinischer Behandlung nicht teurer oder sogar kostengünstiger, sie ist damit wirtschaftlich. Die Methode ist eine besondere Therapierichtung und von der Hufelandgesellschaft für Gesamtmedizin sowie dem Zentralverband der Ärzte für Naturheilverfahren anerkannt. Sie hat sich in der medizinischen Praxis durchgesetzt und wird von einer Vielzahl naturheilkundlich tätiger Ärzte angewendet. Das Verfahren hat in der medizinischen Fachdiskussion eine breite Resonanz gefunden. Es muss ausgeführt werden, dass die oben genannten drei Kriterien des Bundesverfassungsgerichtes vorliegen. Weist die Krankenkasse den Kostenerstattungsantrag des Patienten trotz der ärztlichen Bescheinigung zurück, hat der Versicherte die Möglichkeit, dagegen Widerspruch zu erheben. Führt dieser Widerspruch des Patienten nicht zum gewünschten Erfolg (negativer Widerspruchsbescheid), kann der Versicherte Klage vor dem Sozialgericht erheben P r i v a t e K r a n k e n v e r s i c h e r u n g V o r a u s s e t z u n g e n f ü r d i e K o s t e n e r s t a t t u n g : Medizinische Notwendigkeit der Heilbehandlung Schulmedizinklausel Ärztliche Bescheinigung Die Kostenerstattung in der PKV erfolgt nach völlig anderen Strukturen als in der GKV. Private Versicherer bieten besondere Tarife sowohl in der Vollversicherung als auch in der Zusatzversicherung für gesetzlich Versicherte 37

6 an, nach denen bestimmte Diagnose- und Therapieformen der besonderen Therapierichtungen (z. B. Heileurythmie) ausdrücklich genannt und in die Kos tenübernahme einbezogen werden. Ansonsten kommt es nach 1 Abs. 2 Versicherungsbedingungen (MB/KK) entscheidend auf die medizinische Notwendigkeit der Heilbehandlung an. Medizinische Notwendigkeit der Heilbehandlung Liegt diese vor, haben Versicherte Anspruch auf Kostenerstattung 45 nach den Musterbedingungen der Privaten Krankenversicherung. In dem grundsätzlichen Urteil vom 10. Juli definierte der BGH: Eine Behandlungsmaßnahme ist medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Die medizinische Notwendigkeit setzt also voraus, dass die Heilbehandlung aus medizinischer Sicht geeignet war, einen Behandlungserfolg zu erzielen. Bei der Beurteilung der Eignung sind in Anwendung des Urteils des BGH nicht nur medizinische Erkenntnisse der sogenannten Schulmedizin, sondern auch der Komplementärmedizin einzubeziehen, sodass nach dem BGH Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der besonderen Therapierichtungen nicht a priori ausgeschlossen sind. Jedenfalls bei schweren, lebensbedrohenden oder lebenszerstörenden Erkrankungen reicht es für die Bejahung der Vertretbarkeit aus, wenn die Behandlung mit nicht nur ganz geringer Erfolgsaussicht die Erreichung des Behandlungszieles als möglich erscheinen lässt und der behandelnde Arzt sie nach medizinischen Erkenntnissen im Zeitpunkt ihrer Vornahme als wahrscheinlich geeignet ansehen konnte. Die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit ist daher immer eine Einzelfallentscheidung, die am konkreten Fall zu treffen ist. Führt ein Arzt eine Therapie weiter fort, obwohl er erkennen musste, dass diese nicht Erfolg versprechend ist, führt dieses zur Unvertretbarkeit. Es können auch Wirtschaftlichkeitsgesichtspunkte eine Rolle spielen, wobei die PKV kein Wirtschaftlichkeitsgebot wie im SGB V für die GKV kennt. Die Forderung mancher PKV, die Wirksamkeit der Methode oder des Arz- 38 I I d i e ä r z t l i c h e l e i s t u n g

7 neimittels könne ausschließlich durch randomisierte klinische Doppelblindstudien nachgewiesen werden, steht nicht im Einklang mit der Rechtsprechung. Auch wissenschaftlich aufbereitetes Erfahrungswissen (z. B. Monographien der Sachverständigenkommissionen Homöopathie und Anthroposophische Medizin) kann ausreichen, um die Eignung einer Methode oder eines Arzneimittels nachzuweisen. B e w e i s l a s t d e s V e r s i c h e r t e n Die Beweislast für die Notwendigkeit der Heilbehandlung hat der Versicherte. Er muss also unter Umständen mit Hilfe eines Sachverständigen die Voraussetzungen der Notwendigkeit der Heilbehandlung nachweisen. Sofern die PKV die Ablehnung der Kostenerstattung nachvollziehbar begründet, obliegt es dem Versicherten, die Geeignetheit der Behandlung darzulegen. Dieses kann mit Hilfe der behandelnden Ärzte geschehen, hierzu sind immer mehr Leistungsabteilungen auch übergegangen. Zur Mitwirkung ist der Arzt verpflichtet, er kann sich diese selbstständige ärztliche Leistung nach Nummern 70 bis 96 GOÄ honorieren lassen. Kostenschuldner ist insoweit der Patient. Hilfreich ist eine ergänzende Argumentation, die sich an den Eckpunkten der unten empfohlenen Bescheinigung orientiert. Wie sich aus dem neu geschaffenen 202 Satz 1 VVG ergibt, steht dem Versicherungsnehmer ein umfangreiches Auskunftsrecht gegenüber der PKV zu. Versicherern soll es verwehrt sein, sich ihrer Auskunftspflicht dadurch zu entziehen, dass behauptet wird, es lägen nur interne Beurteilungen oder keine Gutachten, sondern lediglich ärztliche Stellungnahmen vor, usw. S c h u l m e d i z i n k l a u s e l Mit Urteilen vom 30. Oktober hat der BGH die Geltung der sogenannten Schulmedizinklausel nach 4 Abs. 6 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen bestätigt. ( Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er leistet darüber hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso Erfolg versprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden 39

8 oder Arzneimittel zur Verfügung stehen; der Versicherer kann jedoch seine Leistungen auf den Betrag herabsetzen, der bei der Anwendung vorhandener schulmedizinischer Methoden oder Arzneimittel angefallen wäre. ) Die vorgestellte Rechtsprechung zur medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung (II 4.2) ist durch die Urteile gefestigt worden. Bei einer Ablehnung sollte argumentiert werden, dass im Einzelfall die gewählte Behandlungsmethode gleichermaßen Erfolg versprechend ist. Ä r z t l i c h e B e s c h e i n i g u n g Die Begründung der medizinischen Notwendigkeit und die Gegenargumentation bei Anwendung der Schulmedizinklausel sind nach wie vor nicht einfach. Privat versicherte Patienten haben eine bessere Chance auf Kostenerstattung, wenn der Versicherung eine individuell gefertigte ärztliche Bescheinigung nach den Kriterien des BGH vorgelegt wird. H i n w e i s a n d e n A r z t : Diese individuell gefertigte ärztliche Bescheinigung zur Vorlage bei der Versicherung sollte sich an folgenden Punkten orientieren: Feststellen der Behandlungsbedürftigkeit. Schilderung der bisher erfolgten Therapien. Soweit möglich: Darstellung der Erfolglosigkeit der bisherigen Behandlung. Soll die Behandlung mit der besonderen Therapiemethode statt einer schulmedizinischen Standardtherapie erfolgen, sollte dargelegt werden, dass diese nicht angezeigt ist, z. B. wegen einer Gegenindikation, Unverträglichkeit oder bereits erwiesener Wirkungslosigkeit. Es kann darauf hingewiesen werden, dass bei der vorliegenden Art der Erkrankung überhaupt keine Therapie von gesicherter Wirksamkeit existiert (z. B. bei verschiedenen Formen von Krebs oder Rheuma). Es kann darauf hingewiesen werden, dass der Arzt bereits persönlich positive Erfahrungen mit der Therapiemethode gemacht und sie bei Behandlungen Wirksamkeit gezeigt hat. 40 I I d i e ä r z t l i c h e l e i s t u n g

9 Es sollte dargelegt werden, dass es sich bei der Methode um ein erprobtes Verfahren handelt, das von einer Vielzahl von Ärzten angewendet wird und sich aufgrund der vorliegenden Ergebnisse wissenschaftlicher Untersuchungen für die Behandlung der vorliegenden Erkrankung eignet. Sollte die Behandlung des Patienten bereits begonnen haben, könnte ggf. darauf hingewiesen werden, dass sie auch dort schon erfolgreich ist (objektiv, z. B. durch Laborwerte). Soweit möglich kann darauf verwiesen werden, dass die Behandlung mit der besonderen Therapie gegenüber der ersparten schulmedizinischen nicht teurer oder sogar kostengünstiger ist. R e c h t s w e g Lehnt die Private Krankenversicherung eine Kostenerstattung ab, sollte der Patient in einem Schreiben möglichst unter Beifügung der ärztlichen Bescheinigung begründen, dass die Ablehnung nicht rechtmäßig ist. Bleibt die Krankenversicherung bei ihrer Ablehnung, kann der Versicherte Klage vor dem örtlich zuständigen Zivilgericht erheben. Je nach Streitwert ist das Amtsgericht oder das Landgericht sachlich zuständig. 41