NUB Antrag 2012/2013. Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden gemäß 6 Absatz 2 KHEntgG

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1 Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden gemäß 6 Absatz 2 KHEntgG Haben Sie externe Hilfestellungen in Anspruch genommen? Wenn ja, bitte geben Sie an, welche Hilfestellung Sie in Anspruch genommen haben? Dieser Antrag wurde durch die Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie e.v. formuliert. Über die Notwendigkeit der Antragstellung besteht zwischen der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie e.v. und der Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie e.v. einvernehmen. 1.1 Angefragte Untersuchungs- und Behandlungsmethode (Kurzbezeichnung) Molekulares Monitoring der Resttumorlast (MRD) bei der ALL bei Nicht-Studienpatienten und Patienten 18 Jahre 1.2 Alternative Bezeichnung(en) der Methode MRD bei ALL 1.3 Beschreibung der neuen Methode Angefragt wird die Aufnahme des molekularen Monitorings der Resttumorlast ("minimal residual disease", MRD) zur Therapiesteuerung der ALL als neue Untersuchungsmethode. Durch die Analyse geeigneter DNA-Marker kann in der Regel eine Leukämiezelle unter zehntausend (10-4 ) oder gar unter einhunderttausend (10-5 ) normalen Lymphozyten detektiert werden, so dass eine wesentlich empfindlichere Identifikation der Leukämiezellen als mit gängigen Untersuchungsmethoden (Morphologie, Zytogenetik, Immunphänotypisierung) möglich ist. Als Markersystem werden Klon-spezifische Immunglobulin (Ig)- und T-Zell- Rezeptor (TCR) Genrearrangements verwendet, wobei für jeden Patienten im Idealfall zwei unterschiedliche Gensonden mit einer Nachweisgrenze von jeweils 10-4 zur Anwendung kommen. Die Methode setzt sich zusammen aus (1) der molekularen Charakterisierung der Leukämie bei Diagnosestellung zur Identifizierung molekularer klonaler Ig-/TCR-Genrearrangements (Identifikation des DNA-Fingerabdrucks der Leukämie), (2) der Etablierung patientenspezifischer quantitativer PCR-Assays inklusive Sensitivitätsund Spezifitätstestung und (3) der Quantifizierung der Resttumorlast in den einzelnen Verlaufsmaterialien. 1.4 Mit welchem OPS wird die Methode verschlüsselt? ab (Schritt 1 und 2) (für Nicht-Studienpatienten und Patienten 18 Jahre) (Schritt 3) (für Nicht-Studienpatienten und Patienten 18 Jahre) 2.1 Bei welchen Patienten wird die Methode angewandt (Indikation)? Die Methode wird angewandt bei allen pädiatrischen und dem Großteil der erwachsenen Patienten mit Ersterkrankung oder Rückfall einer akuten lymphatischen Leukämie. Ausgenommen sind erwachsene ALL-Patienten mit Nachweis einer Philadelphia- Translokation. Für dieses Patientenkollektiv wird die MRD mittels PCR des BCR-ABL- Fusionsgens ermittelt, die eine einfachere und kostengünstigere Methode der MRD- Verlaufsbeurteilung darstellt. HINTERGRUND: Ein molekulares Monitoring der Resttumorlast bei der akuten lymphatischen Leukämie Antrag MRD bei ALL 1/5 Seite 1 von 5

2 erlaubt die Identifikation einer substantiellen Gruppe von Patienten (ca. 40 bis 45% der pädiatrischen ALL-Fälle und 10-25% der erwachsenen Patienten mit Standard-Risiko-ALL) mit einem sehr raschen Therapieansprechen und einer exzellenten Prognose: rezidivfreies Überleben von ca. 98% (Kinder) bzw % (Erwachsene). In der Pädiatrie würden mehr als die Hälfte dieser Patienten aufgrund der "klassischen" Stratifizierungsparameter in der intensiveren intermediären Therapiegruppe behandelt werden, durch die Zusatzinformation der raschen MRD-Clearance würden sie in Zukunft vor einer unnötigen Therapieeskalation (und deren potentiellen Spätschaden) bewahrt werden. Bezüglich erwachsener ALL- Patienten postulieren einige Studiengruppen generell die Stammzelltransplantation (SZT) in erster kompletter Remission, eine Therapieoption, die immer noch mit einer hohen therapieassoziierten Morbidität und Mortalität verbunden ist. Auch bei Kindern mit ALL- Rezidiv der Standardrisikogruppe (SR) determiniert ein gutes Ansprechen auf MRD-Niveau (< 10-3 nach 4-5 Wochen) eine Subgruppe (ca. 50%) mit günstiger Prognose, während SR- Patienten mit schlechtem MRD-Ansprechen und alle Patienten mit Hochrisiko-Kriterien im Rezidiv eine Intensivierung i.s. einer allogenen Stammzelltransplantation benötigen. Da MRD-Niedrigrisiko-Patienten auch durch eine konventionelle Chemotherapie geheilt werden können, kann für diese Patientengruppe auf die SZT verzichtet werden. Umgekehrt haben Patienten mit zögerlicher Abnahme der Resttumorlast (ca. 15% der Kinder und 25% der Erwachsenen) eine extrem schlechte Prognose mit einem Rezidivrisiko von 40-80% (Kinder) bzw % (Erwachsene). Diese Patienten benötigen eine Therapie-Intensivierung. Die verbleibende Gruppe der Patienten (ca.40-50% der Patienten) weist eine intermediäre Prognose mit einer Rezidivrate von ca. 20% (Kinder) bzw. 50% (Erwachsene) auf. Diese Patientengruppe beinhaltet auch ca. 50% aller Kinder der "klassischen" Standardrisikogruppe, deren erhöhtes Rezidivrisiko nur durch die Zusatzinformation der MRD identifiziert wird. Somit können diese Patienten direkt einer optimierten, etwas intensivierten Therapie zugeführt werden. Für erwachsene Patienten dieser MRD-Risikogruppe konnte zusätzlich gezeigt werden, dass ein Rezidiv durch ein weiteres MRD-Montoring im zweiten Therapiejahr Monate vor der klinischen Diagnosestellung spezifisch vorhergesagt werden kann, so dass eine "Salvage-Therapie" frühzeitig bei noch geringer Tumorlast eingeleitet werden kann. Literatur: N Engl J Med 1998; 339(9): , Lancet 1998; 351: Lancet 1998; 352: , Lancet. 2001;358: , Blood 2002: 99: , J Clin Oncol. 2002; 20: , Blood 2006: 107: Blood 2007; 109: Blood 2010; 115: Blood 2011; 118: Welche bestehende Methode wird durch die neue Methode abgelöst oder ergänzt? Derzeit ist kein bestehendes, vergleichbares Verfahren im DRG-System abgebildet. 2.3 Ist die Methode vollständig oder in Teilen neu und warum handelt es sich um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode? Die Untersuchungsmethode wurde innerhalb verschiedener nationaler und internationaler Studien evaluiert. Entscheidend beteiligt an der Evaluation waren die beiden großen deutschen ALL-Studien, die Berlin-Frankfurt-Münster (BFM)-Studie für die ALL des Kindes und die Deutsche Multizentrische ALL-Studie (GMALL) für die ALL des Erwachsenen. Beide Studien wurden von der Deutschen Krebshilfe finanziell unterstützt, die auch die Kosten für die MRD-Analytik übernahm. Auch in der COALL-Studiengruppe (für kindliche ALL) wurde prospektiv die MRD-Untersuchung erfolgreich erprobt (finanziert durch lokale Forschungsgelder). Bei Kindern mit ALL-Rezidiv hat die ALL-REZ-BFM Studiengruppe unterstützt durch die Förderung der Deutschen Kinderkrebsstiftung die prognostische Bedeutung von MRD Antrag MRD bei ALL 2/5 Seite 2 von 5

3 prospektiv geprüft und als entscheidenden Prognose-Faktor etabliert. Mittlerweile wurde die herausragende, unabhängige prognostische Bedeutung der MRD in verschiedenen prospektiven Studien belegt, so dass die MRD sowohl für pädiatrische als auch für erwachsene Patienten mit ALL zur Therapieplanung und -optimierung sowie bei der ALL des Erwachsenen zur Rezidivfrühdiagnose herangezogen wird. Somit handelt es sich um eine etablierte Methodik, die zukünftig als Regelleistung angesehen und folglich im DRG- System abgebildet werden muss. Da das Verfahren sehr kostenintensiv ist, gehen die Verfasser davon aus, dass eine erlösrelevante Kalkulation erfolgen wird. Dabei ist anzumerken, dass die Vergütung der MRD-Analytik für Teilnehmer an den pädiatrischen ALL-Studien bereits über die mit den Kassen ausgehandelten Referenzleistungen erfolgt, und die Abrechnung der hier beantragten NUB daher nur für Nicht-Studienpatienten und Patienten 18 Jahre gelten soll. In den Informationen nach 6 Abs. 2 KHEntgG für 2012 erhielt Molekulares Monitoring der Resttumorlast (MRD) erneut den Status 1 (=angefragte Methode, welche die Kriterien der NUB-Vereinbarung der Vertragsparteien erfüllt) (Position 15 der NUB Liste). 2.4 Welche Auswirkung hat die Methode auf die Verweildauer im Krankenhaus? Die Verweildauer der einzelnen Aufenthalte wird in der Regel nicht verändert, sondern die Strategie der Therapie im weiteren Verlauf für jeden Patienten individuell festgelegt an Hand seiner Minimalen Resterkrankung (eine ALL wird in der Regel mit einer Reihe von Therapieblöcken in aufeinander folgenden Aufenthalten behandelt): Folgeaufenthalte können verändert werden: z.b. Verzicht auf Stammzelltransplantation bei Niedrig-Risiko-Patienten, Änderungen der Therapie (nicht DRG-relevant, Länge des Aufenthaltes kann variieren), frühzeitige nächste Therapie (neuer Fall) mit geringerer Tumorlast und somit weniger Komplikationen. Bei ca. 25 % der Patienten Intensivierung der Therapie und somit eventuell mehr Begleiterkrankungen wie Pilzinfektion usw. 3.1 Wann wurde diese Methode in Deutschland eingeführt? Für die ALL des Erwachsenen wurde in Deutschland seit 1999 systematisch prospektiv MRD im Rahmen der weltweit größten ALL-Studie des Erwachsenen (GMALL) analysiert. Bei der ALL des Kindes wurde in Deutschland seit 1991 systematisch im Rahmen der Berlin- Frankfurt-Münster (BFM)-Studie (der europaweit größten ALL-Studie des Kindes) Material für kumulative MRD-Analysen asserviert wurden die Ergebnisse publiziert. Parallel dazu hat auch die COALL-Studie die prognostische Bedeutung von MRD eindeutig belegen können. Bei Kindern mit ALL-Rezidiv wurde MRD seit 1996 prospektiv evaluiert und seit 2003 zur Stratifizierung der Patienten routinemäßig eingesetzt. Die Ergebnisse stellen nun die Grundlage für eine MRD-basierte Therapiestratifizierung sowohl bei den Kindern als auch bei den Erwachsenen dar. 3.2 Bei Medikamenten: Wann wurde dieses Medikament zugelassen? entfällt 3.3 Wann wurde bzw. wird die Methode in Ihrem Krankenhaus eingeführt? In wie vielen Kliniken wird diese Methode zurzeit eingesetzt (Schätzung)? Die MRD-Analytik wird bei nahezu allen Kindern und ca. 2/3 aller Erwachsenen mit Erstdiagnose einer ALL durchgeführt. Bereits 2007 ließen ca. 120 Kliniken bei ALL-Patienten MRD-Untersuchungen durchführen. Antrag MRD bei ALL 3/5 Seite 3 von 5

4 3.5 Wie viele Patienten wurden in Ihrem Krankenhaus in 2011 oder in 2012 mit dieser Methode behandelt? 2011: XXXX 2012: XXXX 3.6 Wie viele Patienten planen Sie im Jahr 2013 mit dieser Methode zu behandeln? 2013: XXXX 4.1 Entstehen durch die neue Methode Mehrkosten gegenüber dem bisher üblichen Verfahren? Wenn ja, wodurch? In welcher Höhe (möglichst aufgetrennt nach Sachund Personalkosten)? Die neue Untersuchungsmethode besteht aus zwei Teilen, die mit den beiden unterschiedlichen OPS-Ziffern beschrieben werden. Im ersten Aufenthalt eines Patienten wird der OPS angewandt mit folgenden Kosten: Gesamtkosten 2120 /Fall: 2100 Sachkosten: Laborkosten 10 Sachkosten: Verpackung und Versand 10 Personalkosten durch zusätzlich zu entnehmendes Aspirat im Rahmen der Knochenmarkpunktion sowie Zeitaufwand für Verpackung und Versand. In den weiteren Aufenthalten (neue Fälle) wird dann der OPS-Code angewandt, es entstehen folgende Kosten/Fall: jeweils Sachkosten: Laborkosten 10 Sachkosten Verpackung und Versand 10 Personalkosten durch zusätzlich zu entnehmendes Aspirat im Rahmen der Knochenmarkpunktion sowie Zeitaufwand für Verpackung und Versand Die Mehrkosten sind nur für Nicht-Studienpatienten und Patienten 18 Jahre geltend zu machen (s. 2.3). 4.2 Welche DRG(s) ist/sind am häufigsten von dieser Methode betroffen? R63 R16 R01 R02 R Warum ist diese Methode aus Ihrer Sicht derzeit im G-DRG-System nicht sachgerecht abgebildet? Bis zum jetzigen Zeitpunkt wird die MRD-Diagnostik im Rahmen von Studien durchgeführt und z.t. über verschiedene Forschungsförderungen finanziert. Zahlreiche Publikationen haben aber den herausragenden prognostischen Wert der MRD-Diagnostik belegt, so dass zukünftig die MRD-Diagnostik als Regelleistung angesehen werden muss. Die Kosten für diese Diagnostik sind im DRG-Fallpauschalenkalatog 2010, 2011 und 2012 für Nicht-Studienpatienten und Patienten 18 Jahre nicht adäquat abgebildet. 4.4 Wurde für diese Methode bereits eine Anfrage gemäß 6 Abs. 2 KHEntgG beim InEK gestellt? Antrag MRD bei ALL 4/5 Seite 4 von 5

5 Wenn Sie für die angefragte Methode bereits in den vergangenen Jahren eine Anfrage gemäß 6 Abs. 2 KHEntgG gestellt haben, kreuzen Sie bitte Von Ihrem Krankenhaus an. Wenn Ihnen bekannt ist, dass ein anderes Krankenhaus für die von Ihnen aktuell angefragte Methode bereits eine Anfrage gemäß 6 Abs. 2 KHEntgG gestellt hat, kreuzen Sie bitte Von einem anderen Krankenhaus an. Ansonsten kreuzen Sie bitte nichts an. Von ihrem Krankenhaus XX Von einem anderen Krankenhaus (falls Ihnen bekannt) Ja. Antrag MRD bei ALL 5/5 Seite 5 von 5