Antrag auf Umwandlung einer eingeschränkten Zulassung in eine Vollzulassung

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1 Zulassungsausschuss für Ärzte - Hamburg - Postfach Hamburg Praxisstempel Hinweis: Im Folgenden wird aus Vereinfachungsgründen als geschlechtsneutrale Bezeichnung die männliche Form verwendet. Zudem werden unter der Bezeichnung "Vertragsarzt" auch Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten verstanden. Name des Antragstellers Antrag auf Umwandlung einer eingeschränkten Zulassung in eine Vollzulassung gemäß 101 Abs. 1 Nr. 4 SGB V In welchem Umfang beantragen Sie die Zulassung als Vertragsarzt? mit vollem Versorgungsauftrag mit hälftigem Versorgungsauftrag Dem Antrag werden folgende Unterlagen beigefügt: Hinweis: Die Unterlagen verbleiben mit Ausnahme der Originale bei der Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses. Machen Sie bitte ggf. Kopien den benötigten Unterlagen. Auszug aus dem Arztregister Bescheinigung der psychotherapeutischen Tätigkeit seit der Approbation Lebenslauf mit aktueller Datumsangabe und Unterschrift Gebühren Die für diesen Antrag zu entrichtende Gebühr 120,00 soll wie folgt gezahlt werden: in bar direkt bei der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg per EC Karte per Überweisung auf das Konto bei der KVH: Deutsche Apotheker- u. Ärztebank IBAN DE , BIC DAAEDEDDXXX, Verwendungszweck "Umwandlung der Zulassung" Unterschrift des Antragstellers Psychotherapeut Umwandlung eingeschr. Zulassung (AR) 29/02/16 Seite 1 6

2 Persönliche Daten Familienname Vorname(n) Privatanschrift PLZ Ort Titel Gebutsdatum privat Mobiltelefon Telefon privat Fax privat Besteht eine Schwerbehinderung? Von welcher Stelle ist die Schwerbehinderung anerkannt? Hinweis: Eine Kopie des Bescheides ist ggf. dem Antrag beizufügen. Angaben zur ärztlichen Aus- und Weiterbildung / Approbation / Berufsverbot Approbation am durch Wurde Ihnen jemals die Approbation entzogen? Falls, welcher Stelle? Bitte geben Sie den Grund für die Entziehung an: Ruhte Ihre Approbation jemals? Falls, welcher Stelle? Bitte geben Sie den Grund des Ruhens an: Wurde Ihnen jemals die Berufsausübung untersagt? Falls, welcher Stelle? Bitte geben Sie den Grund für das Verbot an: Psychotherapeut Umwandlung eingeschr. Zulassung (AR) 29/02/16 Seite 2 6

3 Bisherige psychotherapeutische Tätigkeiten seit der Appprobation Bitte die herigen psychotherapeutichen Tätigkeiten sowie eventuelle Erziehungs- und/oder Pflegezeiten seit Approbation in zeitlicher Reihenfolge auflisten und die entsprechenden Belege beifügen (auch über aktuelle Tätigkeit, z.b. letzte Gehaltsabrechnung). Achtung: Reicht der Platz für die Eintragung der Tätigkeiten auf dieser und der folgenden Seite nicht aus, bitte die weiteren Tätigkeiten als Anlage beifügen Psychotherapeut Umwandlung eingeschr. Zulassung (AR) 29/02/16 Seite 3 6

4 Angaben zur beantragten Zulassung Die Zulassung wird beantragt als: Psychologischer Psychotherapeut Facharzt für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut Machen Sie bitte Angaben zum Therapieverfahren analytische Psychotherapie tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie Verhaltenstherapie Angaben zum geplanten Vertragssitz Hinweis: Bei Übernahme einer Praxis, die Adresse des Praxisabgebers. Praxisadresse PLZ Ort Wann planen Sie die voraussichtliche Praxisaufnahme? Soll eine Vertragspraxis übernommen werden?, bitte Praxisinhaber angeben Handelt es sich um eine gemeinsame vertragspsychotherapeutische Tätigkeit (Berufsausübungsgemeinschaft)?, mit folgenden Ärzten: Hinweis: Bei Jobsharing muss zwingend eine Berufsausübungsgemeinschaft gegründet werden. Angaben zum Vertrag, der Gesellschaftsvertrag ist beigefügt der Gesellschaftsvertrag wird zum nachgereicht Ich versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben. Änderungen oder Ergänzungen werde ich dem Zulassungsausschuss unverzüglich schriftlich unter Einreichung der erforderlichen Unterlagen mitteilen. Unterschrift Psychotherapeut Umwandlung eingeschr. Zulassung (AR) 29/02/16 Seite 4 6

5 Erklärung über bestehende Dienst- oder Beschäftigungsverhältnisse Hinweis: Falls Sie Ihr Beschäftigungsverhältnis nicht reduzieren oder aufgeben möchten, müssen Sie eine Nebentätigkeitsgenehmigung des Arbeitgebers vorlegen, aus der hervor geht, in welchem Umfang eine Nebentätigkeit diesem genehmigt werden würde. Ob eine Nebentätigkeit neben der Zulassung möglich ist, entscheidet der Zulassungsausschuss im Einzelfall. erklärt hiermit, dass keine Dienst- oder Beschäftigungsverhältnisse irgendwelcher Art bestehen folgende Dienst- oder Beschäftigungsverhältnisse bestehen Achtung: Reichen Sie für jedes Ihrer Beschäftigungsverhältnisse ein separates Blatt ein. Bitte kopieren Sie bei Bedarf diese Seite. Angaben zum bestehenden Beschäftigungsverhältnis Arbeitbeber und Anschrift Tätigkeit als Wöchentliche Arbeitsstunden Sind Sie bereit, im Falle einer Zulassung das Beschäftigungsverhältnis aufzugeben? und zwar spätestens 3 Monate nach Bestandskraft meiner Zulassung und zwar zum Bei Erhalt der Zulassung werde ich die Arbeitszeit spätestens 3 Monate nach Bestandskraft meiner Zulassung auf Stunden pro Woche reduzieren. Bei Erhalt der Zulassung werde ich die Arbeitszeit auf Stunden pro Woche zum reduzieren. Die Arbeitszeit wird dann wie folgt erbracht: Vormittags Nachmittags Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Sonntag Unterschrift Psychotherapeut Umwandlung eingeschr. Zulassung (AR) 29/02/16 Seite 5 6

6 Vorgeschrieben Erklärung gemäß 18 (2) e Ärzte-ZV Ich erkläre hiermit, dass ich nicht drogen- und alkoholabhängig bin und es auch innerhalb der letzten fünf Jahre nicht war. Weiterhin erkläre ich, dass ich mich innerhalb der letzten fünf Jahre keiner Entziehungskur wegen Drogen- oder Alkoholabhängigkeit unterzogen habe und dass gesetzliche Hinderungsgründe der Ausübung des ärztlichen Berufes nicht entgegenstehen. Unterschift Psychotherapeut Umwandlung eingeschr. Zulassung (AR) 29/02/16 Seite 6 6