Chancen und Grenzen des Präventionsgesetzes

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1 Universität Bielefeld Fakultät für Gesundheitswissenschaften AG 1: Gesundheitssysteme, Gesundheitspolitik und Gesundheitssoziologie Prof. Dr. Dr. Thomas Gerlinger Chancen und Grenzen des Präventionsgesetzes Landesvereinigung für Gesundheit Niedersachsen und Akademie für Sozialmedizin Gesundheit ist eine politische Entscheidung Jahrestagung 2015 Hannover,

2 Inhalt 1. Die Ausgangslage: Präventionspolitik in Deutschland 2. Anforderungen an eine moderne Präventionspolitik 3. Das Präventionsgesetz Chancen und Grenzen 4. Fazit 2

3 1. Die Ausgangslage: Präventionspolitik in Deutschland 3

4 Präventionspolitik in Deutschland (1/5) wachsende Aufmerksamkeit für Prävention demographischer Wandel Zunahme chronisch-degenerativer Erkrankungen begrenzte Interventionsmöglichkeiten der Medizin stark ökonomisch motiviert (wenn auch darauf nicht beschränkt) Begrenzung von Behandlungskosten Entlastung von Arbeitgebern und öffentlichen Haushalten Gesundheit als Produktivitätsressource (alternde Belegschaften, Fachkräftemangel) Prävention als Teil einer Sozialinvestitionsstrategie 4

5 Präventionspolitik in Deutschland (2/5) größere Aufmerksamkeit für das Ziel der Verringerung sozial bedingter Ungleichheit von Gesundheitschancen 20 SGB V Gesundheitsministerkonferenz regionale Gesundheitsziele Professionalisierung von Prävention und Gesundheitsförderung z.b. Qualitätskriterien in 20 SGB V (seit 2000) 5

6 Präventionspolitik in Deutschland (3/5) insgesamt nach wie vor eher geringes Interesse der Politik am Thema Verringerung gesundheitlicher Ungleichheit mangelnde Ziel(gruppen)orientierung der Prävention unzureichende Qualitätssicherung in der Prävention zu geringes Gewicht der (nichtmedizinischen) Primärprävention (Ressourcen) zu starke Betonung von Maßnahmen der reinen Verhaltensprävention zu geringer Anteil von integrierten, komplexen Konzepten ( Setting-Ansätze, Lebenswelten) 6

7 Stellenwert der Verringerung gesundheitlicher Ungleichheit in Gesundheitssystemen Stellenwert der Verringerung gesundheitlicher Ungleichheit Beschränkung auf Reduktion sozialer Ungleichheit, keine eigenständigen Maßnahmen zur Verringerung gesundheitlicher Ungleichheit Verringerung gesundheitlicher Ungleichheit als Ziel, aber fehlende Gesamtstrategie Verringerung gesundheitlicher Ungleichheit als Ziel, Ansätze zur Etablierung einer Gesamtstrategie Integrierte und koordinierte Gesamtstrategie zur Verringerung gesundheitlicher Ungleichheit Staat Griechenland, Zypern Deutschland, Frankreich, Belgien, Schweiz, Österreich, Italien, Polen, Slowakei, Tschechien Finnland, Dänemark, Niederlande Schweden, Norwegen, England Eigene Zusammenstellung nach: Judge, Ken et al. (2006): Health Inequalities: a Challenge for Europe, Brussels: European Union. 7

8 Ausgaben der Krankenkassen für Gesundheitsförderung 267 Mio. Euro im Jahr 2013, davon 183 Mio. Euro für individuelle Präventionskursangebote (+ 68,5 %) 54 Mio. Euro fu r Maßnahmen in Betrieben (+ 20,2%) 30 Mio. Euro fu r das Engagement in den Lebenswelten des Setting-Ansatzes aufgewendet (+ 11,2 %) 8

9 Präventionspolitik in Deutschland (4/5) Fragmentierung der Präventionsakteure und Zuständigkeiten Heterogenität von Interessen Bund, Länder und Kommunen (BzgA, ÖGD) z.t. konkurrierende Ministerien Sozialversicherungsträger (DKV, DGUV, GRV, BA) Zusammenwirken von SV-Trägern und Gebietskörperschaften freie Träger unzureichende Koordinierung der unterschiedlichen Handlungsebenen und Akteure 9

10 Präventionspolitik in Deutschland (5/5) Nebeneinander von Tatendrang und Tatenlosigkeit: Kampagnen zur Verhaltensprävention (Rauchen, Diabetes, Herz-Kreislauf-Erkrankungen Arbeitsbelastungen prekäre Beschäftigung (Leiharbeit, befristete Beschäftigung etc.) Dauer und Lage der Arbeitszeiten Arbeitsverdichtung (Stress, Burnout, psychische Erkrankungen etc.) Philosophie der win-win-konstellation trägt in der betrieblichen Gesundheitsförderung i.w. nicht 10

11 Allgemeine Gründe für die Mängel Komplexität von Handlungsanforderungen Koordinierung zahlreicher Akteure Berücksichtigung vielfältiger Interessen starke Rolle wirtschaftlicher Interessen ( Lohnnebenkosten ) zahlreiche Implementationshindernisse (z.b. Veto- Spieler) Folge: Reduzierung von Komplexität, Beschränkung auf das Machbare Darwinsches Gesetz der Prävention daher: Priorität auf Verhaltensprävention 11

12 Spezifische Gründe für die Mängel Bismarcksche Krankenversicherung als Entscheidung für den Fokus Kompensation Fragmentierung von Zuständigkeiten Föderalismus Sozialversicherungsstaat geringe Rolle der Kommunen und Regionen in der Gesundheitsversorgung (im Unterschied zu den Krankenversicherungsträgern) 12

13 2. Anforderungen an eine moderne Präventionspolitik 13

14 Soziale und nachhaltige Prävention (1/4) den Gesundheitszustands der Bevölkerung stetig verbessern dabei: Unterschiede zwischen verschiedenen Bevölkerungsgruppen nivellieren ( Verringerung sozialer Ungleichheit von Gesundheitschancen ) Gebot der Angleichung von Lebenschancen größter erwartbarer Nutzen gesundheitsgerechte Bedingungen und Strukturen schaffen Gesundheit als Ziel und Bezugspunkt aller politischer Entscheidungen aller politischen Entscheidungsträger auf allen Ebenen ( Health in all Policies ) 14

15 Allgemeine und gesunde Lebenserwartung nach Einkommensposition in Deutschland (Männer) Allgemeine Lebenserwartung bei Geburt Gesunde Lebenserwartung bei Geburt Jahre mit eingeschränkter Gesundheit Anteil der gesunden Lebenszeit 0-60 % 70,1 56,8 13,3 81 % % 73,4 61,2 11,9 83 % % 75,2 64,5 10,7 86 % % 77,2 66,8 10,4 87 % >150 % 80,9 71,1 9,8 88 % gesamt 75,3 64,8 10,5 86 % Quelle: Kroll/Lampert/Lange et al. 2008: 56 15

16 Soziale und nachhaltige Prävention (2/4) Interventionen sollen zielorientiert sein angeben, im Hinblick auf welche Gesundheitsindikatoren in welchem Zeitraum welche Fortschritte erzielt werden können wirksam sein auf Dauer angelegt sein Strukturen und Zustände sollen über das Ende der Intervention hinaus existieren sollen darauf zielen, sich selbst (so weit wie möglich) überflüssig zu machen 16

17 Soziale und nachhaltige Prävention (3/4) sollen verschiedene gesundheitsrelevante Dimensionen einbeziehen und in eine Gesamtstrategie eingebettet sein z.b. Bekämpfung von Armut, Arbeitsschutz, Verbesserung des Wohnumfelds, Bildung, Wissen, gesundheitsbezogenes Verhalten etc. sollen gut koordiniert sein sollen partizipativ geplant und durchgeführt werden Zielgruppen über alle Stufen des Politikzyklus an den Entscheidungen und Interventionen beteiligt werden 17

18 Soziale und nachhaltige Prävention (4/4) bedürfen nationaler Pläne sowie effektiver lokaler und regionaler Strukturen bedürfen einer kontinuierlichen Beobachtung und einer begleitenden Evaluation/Akzentuierung 18

19 3. Das Präventionsgesetz Chancen und Grenzen 19

20 Strukturen der Handlungskoordinierung neue institutionelle Struktur als Chance zu einer besseren Koordinierung der beteiligten Akteure stärkeren Zielorientierung der Präventionspolitik zwar: nach wie vor starke Partikularinteressen (Überformung der Präventionsstrategien) aber: Schaffung von nachvollziehbaren Kooperationsstrukturen 20

21 Neue Institutionen der Handlungskoordinierung Nationale Präventionsstrategie Bundeseinheitl.. Rahmenempfehlungen (Ziele, Qualität, Zusammenarbeit, Bericht) Krankenkassen Gesetzliche Unfallversicherung Gesetzliche Rentenversicherung Pflegekassen Konkretisierung Entwicklung, Umsetzung und Fortschreibung Nationale Präventionskonferenz Arbeitsgemeinschaft der beteiligten Leistungsträger Beteiligungsmöglichkeit für Private Krankenversicherung und private Pflegekassen Beratung Rahmenvereinbarungen auf Landesebene Akteure: Sozialversicherungsträger und zuständige Stellen: Definition von Handlungsfeldern Koordination der Leistungen Klärung von Zuständigkeiten Öffentlicher Gesundheitsdienst Gesundheitsförderung und Prävention Vertreter: Nationales Präventionsforum maßgebliche Verbände und Organisationen AG der kommunalen Spitzenverbände Spitzenorganisation der Arbeitgeber 11

22 Finanzierung ab 2016: insges. 7 Euro je Versichertem und Jahr (2013: 3,82 Euro) davon für: betriebliche Gesundheitsförderung mind. 2 Euro Gesundheitsförderung in Lebenswelten mind. 2 Euro ab 2016: Erhöhung der Mittel für Selbsthilfe von 0,64 auf 1,05 Euro 22

23 Qualitätssicherung Bekräftigung und Erweiterung bisherigen Instrumente unter Einbeziehung unabhängigen, insbesondere gesundheitswissenschaftlichen, ärztlichen, arbeitsmedizinischen, pflegerischen, ernährungs-, sport-, sucht-, erziehungs- und sozialwissenschaftlichen Sachverstandes sowie des Sachverstandes der Menschen mit Behinderung einheitliche Handlungsfelder und Kriterien fu r die Leistungen ( ), insbesondere hinsichtlich Bedarf, Zielgruppen, Zugangswegen, Inhalt, Methodik, Qualität, intersektoraler Zusammenarbeit, wissenschaftlicher Evaluation und der Messung der Erreichung der mit den Leistungen verfolgten Ziele. ( 20 Abs. 2 SGB V) Festlegung von Anforderungen und einheitlichem Verfahren für die Zertifizierung von Leistungsangeboten 23

24 Verschiedenes Aufnahme des Ziels: Verminderung geschlechtsbezogener Ungleichheit von Gesundheitschancen Pflegekassen werden verpflichtet, die Gesundheitsförderung in Pflegeheimen zu stärken Krankenkassen bieten Unternehmen in regionalen Koordinierungsstellen unter Nutzung bestehender Strukturen zur Unterstützung und Beratung auf dem Gebiet der betrieblichen Gesundheitsförderung 24

25 Gesundheit nicht als gesamtgesellschaftliche Aufgabe (1/2) Grundsatz: Health in All Policies nicht erkennbar keine wesentlichen Fortschritte auf dem Weg zu einer integrierten, koordinierten Gesundheitsförderungsstrategie Prävention nicht als gesamtgesellschaftliche Aufgabe weitgehende Beschränkung auf Krankenkassen Entwurf bleibt hinter internationalen Standards zurück trotz Erhöhung der Mittel eine insges. unzureichende Ressourcenausstattung keine Beteiligung von Bund, Ländern, Kommunen, PKV 25

26 Gesundheit nicht als gesamtgesellschaftliche Aufgabe (2/2) Betriebliche Gesundheitsförderung erreicht nur 2-3 % der Beschäftigten bedeutende Handlungsfelder, z.b.: Arbeitszeiten Leistungspolitik Lohnpolitik prekäre Beschäftigung (Leiharbeit, Befristung on Arbeitsverträgen usw.) andere Akteure: Gewerkschaften, Belegschaften, Personal- und Betriebsräte weit wichtiger: klassische Handlungsfelder eines weit verstandenen Arbeits- und Umweltschutzes 26

27 Krankenkassen als geeignete Präventionsakteure? Einerseits: Bedeutungszuwachs in den letzten Jahren steigende Zahl von Projekten und Teilnehmern Professionalisierung des Präventionshandelns Andererseits: Kassenwettbewerb als Hindernis (Risikoselektion) Kassen als ökonomisch-rational handelnde Akteure zeitliches Auseinanderfallen von Investition und Amortisierung Ungewissheit über Verbleib der Versicherten bei der Kasse beschränkte Zugangsmöglichen zu bestimmten Settings 27

28 Weite Spielräume für reine Verhaltensprävention Gesetz belässt große Spielräume für Aufrechterhaltung reiner Verhaltensprävention Definition von Gesundheitsförderung als selbstbestimmtes gesundheitliches Handeln eher schwache Bezugnahme auf Veränderung von Lebenswelten (statt dessen: Prävention und Gesundheitsförderung in Lebenswelten ) auch: einschlägiges Interesse der Krankenkassen (individuelle Verhaltensprävention als Wettbewerbsinstrument) in diese Richtung weisen ebenso: ärztliche Beratung und Präventionsempfehlung (auch: Medikalisierung) 28

29 Rolle der BzgA (1/2) Zur Unterstützung der Krankenkassen bei der Durchführung einer einheitlichen kassenartenübergreifenden Leistungserbringung beauftragt der GKV-Spitzenverband die BzgA mit der Durchführung von kassenartenübergreifenden Leistungen zur Prävention und Gesundheitsförderung in Lebenswelten, insbes. Konzipierung lebensweltbezogener Interventionsansätze und Materialien sowie adäquater Qualitätssicherungsverfahren Unterstützung bei deren Implementation 29

30 Rolle der BzgA (2/2) BzgA als geeigneter Akteur für die Konzipierung und Implementierung von Setting-Projekten? bisherige BzgA-Expertise: v.a. Aufklärungskampagnen und Verhaltensprävention BzgA als Bundesoberbehörde, weder auf Landes-, regionaler oder lokaler Ebene vertreten Aufbau einer regionalen und lokalen Vernetzung fraglich 30

31 Chancen der Implementation (1/2) Gesetz als Handlungsrahmen, der auch Chancen eröffnet trotz o.g. Kritik: immerhin: deutliche relative Erhöhung der Mittel Mittel für gesundheitsgerechte Veränderung von Lebenswelten nicht festgeschrieben Integrierte Handlungskonzepte können einen wichtigen oder weniger wichtigen Stellenwert einnehmen Stellenwert der Verringerung gesundheitlicher Ungleichheit kann höher oder niedriger ausfallen regionale Vernetzung kann gut oder schlecht ausfallen Partizipation kann zum Leitbild werden oder zu einer Randgröße 31

32 Chancen der Implementation (2/2) Herausforderung für die Akteure, denen an effektiver, sozialer Präventionspolitik gelegen ist bei der Umsetzung des Rechtsrahmens auf eine solche Ausgestaltung hinwirken nationale Präventionsstrategie Rahmenvereinbarungen auf Landesebene Handlungsprogramme auf regionaler und lokaler Ebene Aufbau von funktionierenden Präventionsketten 32

33 4. Fazit 33

34 Fazit (1/2) weitgehende Beschränkung auf die Rolle der Krankenkassen Gesundheit nicht als gesamtgesellschaftliche Aufgabe kein substanzieller Fortschritt in Richtung auf Health in all Policies kein hinreichende Stärkung des Setting-Ansatzes und des Ziels einer Verminderung der sozialen Ungleichheit von Gesundheitschancen keine Entwicklung von Stufe 2 nach Stufe 3 ( Ansätze zur Etablierung einer Gesamtstrategie ) 34

35 Fazit (2/2) ein besseres Gesetz wäre wünschenswert und möglich gewesen aber: Handlungsrahmen hat sich durch das Präventionsgesetz nicht verschlechtert, sondern verbessert, insbes. im Hinblick auf Strukturen der Handlungskoordinierung Ressourcenausstattung Präventionsgesetz als Ermöglichungsrahmen Anstrengungen auf die Ausgestaltung dieses Rahmens im Sinne einer modernen Präventionspolitik legen Praxis kann besser sein als das Recht! 35

36 Universität Bielefeld Fakultät für Gesundheitswissenschaften AG 1: Gesundheitssysteme, Gesundheitspolitik und Gesundheitssoziologie Prof. Dr. Dr. Thomas Gerlinger Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!