Bestellnummer:

Transkript

1

2

3

4 Hinweis: Unsere Fachratgeber informieren Sie nach bestem Wissen. Die vorliegende Ausgabe beruht auf dem Stand von April Verbindliche Rechtsauskünfte holen Sie gegebenenfalls bei Ihrem Fachanwalt für Sozialrecht ein. WALHALLA Digital: Mit den WALHALLA E-Books bleiben Sie stets auf aktuellem Stand! Auf finden Sie unser komplettes E-Book- und App-Angebot. Klicken Sie doch mal rein! Wir weisen darauf hin, dass Sie die gekauften E-Books nur für Ihren persönlichen Gebrauch nutzen dürfen. Eine entgeltliche oder unentgeltliche Weitergabe oder Leihe an Dritte ist nicht erlaubt. Auch das Einspeisen des E-Books in ein Netzwerk (z. B. Behörden-, Bibliotheksserver, Unternehmens-Intranet) ist nicht erlaubt. Sollten Sie an einer Serverlösung interessiert sein, wenden Sie sich bitte an den WALHALLA- Kundenservice; wir bieten hierfür attraktive Lösungen an: Tel Walhalla u. Praetoria Verlag GmbH & Co. KG, Regensburg Dieses E-Book ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt. Alle Rechte, insbesondere das Recht der Vervielfältigung und Verbreitung sowie der Übersetzung, vorbehalten. Kein Teil des Werkes darf in irgendeiner Form ohne schriftliche Genehmigung des Verlages reproduziert, vervielfältigt oder verbreitet werden. Bestellnummer:

5 Schnellübersicht Vorwort Abkürzungen Wer ist pflegebedürftig? 11 2 Leistungen bei häuslicher Pflege 33 3 Leistungen bei stationärer Pflege 65 4 Pflegekassen was ist das? 75 5 Wer ist in der Pflegeversicherung versichert? 89 6 Beiträge zur sozialen Pflegeversicherung 99 7 Ausblick auf die Änderungen zum 1. Januar Gesetzliche Grundlagen zur Pflegeversicherung Stichwortverzeichnis 269 Findex

6

7 Die soziale Pflegeversicherung im Wandel Vorwort Die soziale Pflegeversicherung im Wandel Die Pflegeversicherung ist der jüngste Zweig der Sozialversicherung. Sie wurde zum eingeführt. Seitdem hat sie maßgeblich zu einer Verbesserung der Versorgung pflegebedürftiger Menschen und zur Unterstützung pflegender Angehöriger beigetragen. Pflegebedürftigen und ihren Familien hilft sie, die finanziellen Aufwendungen und Belastungen zu tragen, die mit der Krankheit oder der Behinderung einhergehen. Ihre Leistungen tragen auch dazu bei, dass Pflegebedürftige ihrem persönlichen Wunsch entsprechend zu Hause versorgt werden können. 1 Um die vielfältigen demografischen und finanziellen Herausforderungen zu meistern, wurde die Pflegeversicherung in den letzten Jahren stufenweise reformiert: & Das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz brachte ab Juli 2008 Leistungsverbesserungen, führte sogenannte Pflegestützpunkte ein und schuf Freistellungsansprüche von Arbeitnehmern gegenüber ihrem Arbeitgeber zur Pflegevon Angehörigen. & Mit dem Gesetz zur Neuausrichtung der Pflegeversicherung (Pflege- Neuausrichtungs-Gesetz PNG) erfolgten ab Januar 2012 erneut Leistungserhöhungen, für Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz insbesondere für Demenzkranke wurden erstmals Verbesserungen eingeführt. & Die letzte Leistungsanhebung erfolgte durch durch Pflegestärkungsgesetz I(PSG I) zum Januar Zudem wurden flexiblere Kombinationsmöglichkeiten bei der Leistungsinanspruchnahme eingeführt. Um künftige Beitragserhöhungen zu vermeiden, wurde zudem ein Pflegevorsorgefonds geschaffen. & Mit dem PflegestärkungsgesetzII(PSG II) findet das Reformvorhaben mit der Schaffung eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffes und damit einhergehend eines neuen Begutachtungsverfahrens seinen Abschluss. Insbesondere die Pflegewissenschaft kritisierte den bestehenden Pflegebedürftigkeitsbegriffseit Schaffung der sozialen Pflegeversicherung bzw.seiner Rechtsgrundlage in Form des Elften Buches Sozialgesetzbuch (SGB XI) als zu defizitorientiert und verrichtungsbezogen. Mit den vorgeschalteten Reformgesetzen wurden bereits einige Schieflagen mithilfe vonübergangsregelungen beseitigt. Mit den am 1. Januar 2017 geltenden Neuerungen durch das Pflegestärkungsgesetz II wird den pflegewissenschaftlichen Erkenntnissen und von einem Expertenbeirat entwickelten Konzepten gefolgt und der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff sowie damit einhergehend die neue Begutachtungsmethode und Einstufung in Pflegegrade in das SGB XI implementiert und der Paradigmenwechsel im Recht der sozialen Pflegeversicherung vollzogen. Das PSG II ist vom Inkrafttreten zweigeteilt: Die Änderungen zum sind überwiegend vorbereitender Natur. Ab

8 Vorwort Die soziale Pflegeversicherung imwandel 1 gilt dann ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff sowie die fünf Pflegegrade, die die bisherigen drei Pflegestufen ersetzen. Die vorliegende Einführung erläutert die Grundlagen der sozialen Pflegeversicherung auf derzeit geltendem Rechtsstand Auf die ab geltenden Neuerungen wird Bezug genommen, in Kapitel 8 finden Sie einen Ausblick und eine Zusammenfassung zum neuen Recht. In Kapitel 9 steht der Wortlaut des Elften Buches Sozialgesetzbuch (SGB XI) zum Nachlesen der gesetzlichen Grundlagen in zwei Versionen zur Verfügung: & Mit dem seit geltenden Rechtsstand; erstellt die bis geltende Rechtslage dar. & Mit einem Auszug der wichtigsten Vorschriften zum neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff, zur Ermittlung der Pflegegrade sowie zum Leistungsrecht ab ;ebenfalls enthalten sind die dann geltenden Regelungen zum Bestandsschutz und zur Überleitung von bestehenden Pflegestufen in Pflegegrade. Horst Marburger 8

9 Abkürzungen Vorwort Abkürzungen Abs. Absatz BAföG Bundesausbildungsförderungsgesetz BAnz. Bundesanzeiger BGB BürgerlichesGesetzbuch BVA Bundesversicherungsamt EU EuropäischeUnion EuGH Europäischer Gerichtshof FPfZG Familienpflegezeitgesetz GdB Grad der Behinderung JAE Jahresarbeitsentgelt KSchG Kündigungsschutzgesetz MdE Minderung dererwerbsfähigkeit MDK MedizinischerDienst derkrankenversicherung MDS MedizinischerDienst desspitzenverbandesbund der Krankenkassen Nr. Nummer PflegeZG Pflegezeitgesetz PflvDV Pflegevorsorgezulage-Durchführungsverordnung PNG Pflege-Neuausrichtungsgesetz PSG I Pflegestärkungsgesetz I PSG II Pflegestärkungsgesetz II SGB Sozialgesetzbuch SGB I Sozialgesetzbuch Erstes Buch (Allgemeiner Teil) SGB III Sozialgesetzbuch Drittes Buch (Arbeitsförderung) SGB IV Sozialgesetzbuch Viertes Buch (Gemeinsame Vorschriften für die Sozialversicherung) SGB V Sozialgesetzbuch FünftesBuch (Gesetzliche Krankenversicherung) SGB VI Sozialgesetzbuch Sechstes Buch (Gesetzliche Rentenversicherung) SGB VII Sozialgesetzbuch Siebtes Buch (Gesetzliche Unfallversicherung) SGB VIII Sozialgesetzbuch Achtes Buch(Kinder- und Jugendhilfe) SGB XI Sozialgesetzbuch Elftes Buch (Soziale Pflegeversicherung) SGB XII Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch(Sozialhilfe) 1 9

10

11 Inhaltsübersicht 2 Wer ist pflegebedürftig? Pflegebedürftigkeit Die Pflegestufen Sonderfall: Kinder Feststellung der Pflegebedürftigkeit Mitwirkungspflichten des Pflegebedürftigen Aufgaben des Medizinischen Dienstes oder beauftragter Gutachter Das Pflegegutachten

12

13 Pflegebedürftigkeit Werist pflegebedürftig? Werist pflegebedürftig? Pflegebedürftigkeit Der Begriff Pflegebedürftigkeit ist ausschlaggebend für die Ansprüche aus der Pflegeversicherung, weshalb ihm besondere Bedeutung zukommt. Er ist in 14 des Elften Buches Sozialgesetzbuch (SGB XI) definiert. Danach sind Personen pflegebedürftig, die wegen einer & körperlichen & geistigen oder & seelischen Krankheit oder Behinderung für gewisse Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens der Hilfe bedürfen. Diese Definition ist bereits seit Einführung der sozialen Pflegeversicherung in der Kritik. Insbesondere der eng körperbezogene Bezug mit seiner Beschränkung auf die Verrichtung der Körperpflege, Ernährung, Mobilität und hauswirtschaftlichen Versorgung wird als ungenügend betrachtet. In der Begründung zum Gesetzentwurf des Pflege-Neuausrichtungsgesetzes führte die Bundesregierung aus, dass neu definiert werden müsse, wer als pflegebedürftig anzusehen sei. Außerdem müsse geklärt werden, welchen Hilfebedarf insbesondere Demenzkranke haben. Damit verbunden sei ein Orientierungswechsel darüber, was unter Pflege zu verstehen ist und wie die Pflege in dieser Gesellschaft eingebunden ist. Außerdem müsse geklärt werden, wie vor allem der besondere, in der Regel betreuerisch und weniger grundpflegerisch ausgerichtete Bedarf von Demenzkranken zu berücksichtigen ist. Mit dem Pflege-Neuausrichtungsgesetzes wurde dieser Orientierungswechsel in Form von Übergangsregelungen und damit zusammenhängend verbesserten Leistungen für diesen Personenkreis (siehe Seite 59) eingeleitet. 2 Ausblick 2017 Mit dem Pflegestärkungsgesetz II (PSG II) wurden die Weichen für die Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs und damit verbunden den neuen Regeln zur Begutachtung endgültig gestellt. Am ist es soweit ab diesem Zeitpunkt misst sich die Pflegebedürftigkeit am Grad der Beeinträchtigung von Selbstständigkeit oder Fähigkeiten. Neben dem körperlich betroffenen Pflegebedürftigen werden nun auch solche gleichberechtigt im Leistungskatalog der Pflegeversicherung berücksichtigt, die kognitive Erkrankungen oder psychische Störungen aufweisen. Die Begutachtung verläuft nicht mehr wie bisher durch Messung des Zeitaufwandes für Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens ( Minutenzählerei ), sondern folgt 13

14 Wer ist pflegebedürftig? Pflegebedürftigkeit 2 der neuen Definition und fokussiert sich auf das, was der Betroffene noch kann. Maßgeblich für die Begutachtung ist künftig die Schwere der Beeinträchtigung der Selbständigkeit bzw. der Fähigkeit, bestimmte Dinge selbst zu erledigen. Sie finden dazu weitere Informationen im Kapitel 8. Im Jahr 2016 gelten noch die bisherigen Regelungen bzw. die oben genannte Definition, die im Folgenden noch genauer beschrieben wird. Zudem sind die bestehenden Übergangsregelungen für Menschen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz (z. B. Demenzkranke) weiterhin zu beachten. Hilfebedürftigkeit Die Hilfe muss für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens in erheblichem oder höherem Maße erforderlich sein. Das Gesetz spricht davon, dass die Hilfe auf Dauer erforderlich sein muss und zwar voraussichtlich für mindestens sechs Monate. Es muss sich dabei mindestens um eine Hilfebedürftigkeit der Pflegestufe I handeln. Allerdings haben auch Personen ohne Pflegestufe Anspruch auf bestimmte Leistungen. In diesem Fall spricht man von Pflegestufe 0. Beachten Sie dazu sowie zu den Pflegestufen die folgenden Ausführungen. Geringfügige oder nur kurzzeitig erforderliche Hilfeleistungen unter der vorstehend geschilderten Schwelle sind nicht von der Solidargemeinschaft der Pflegeversicherten zu finanzieren. Für diesen Hilfebedarf kann und soll der Einzelne entsprechend dem Grundsatz der Subsidiarität solidarischer Hilfe gegenüber der Eigenverantwortung selbst einstehen. Nur Zeiträume, in denen eine Pflege von mindestens sechs Monaten erforderlich ist, erfüllen die Voraussetzung auf Dauer. Wichtig: Bereits vor Ablauf von sechs Monaten kann eine Entscheidung über das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit getroffen werden, wenn vorhersehbar ist, dass der Zustand der Hilfebedürftigkeit mindestens sechs Monate andauern wird. VorAblauf vonsechs Monaten ist die Anerkennung von Pflegebedürftigkeit möglich, wenn abzusehen ist, dass das Ausmaß der Hilfebedürftigkeit zwar vermindert werden kann, diese in erheblichem Maß (das entspricht der Pflegestufe I) oder höherem Maß (das entspricht der Pflegestufe II), aber mindestens sechs Monate andauern wird. Pflegebedürftigkeit auf Dauer ist im Übrigen auch dann gegeben, wenn der Hilfebedarf nur deshalb nicht sechs Monate erreichen wird, weil die 14

15 Pflegebedürftigkeit Werist pflegebedürftig? verbleibende Lebensspanne voraussichtlich weniger als sechs Monate beträgt. Wird bei einer Untersuchung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder einen anderen von der zuständigen Pflegeversicherung beauftragten Gutachter festgestellt, dass es sich um eine in Kürze mögliche oder sichere Überwindung der Pflegebedürftigkeit handelt, ist bei der Bestimmung des 6-Monats-Zeitraums vom Eintritt der Hilfebedürftigkeit und nicht vom Zeitpunkt der Untersuchung auszugehen. Den Zeitpunkt des Eintritts der Hilfebedürftigkeit stellt die Pflegekasse fest. Beispiel: Der Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung wird am gestellt. Die Untersuchung durch den MDK findet am statt. Den Beginn der Pflegebedürftigkeit legt die Pflegekasse auf den Mit diesem Tagbeginnt die 6-Monats-Frist zu laufen. 2 Was bedeutet Hilfebedürftigkeit? Der Bedarf an Hilfe muss nach derzeitigem Rechtsstand darauf beruhen, dass die Fähigkeit, bestimmte Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auszuüben, eingeschränkt oder nicht vorhanden ist. Die Hilfe besteht in: & der Unterstützung & der teilweisen oder vollständigen Übernahme der Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens & Beaufsichtigung oder Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme dieser Verrichtungen Gegenstand der Unterstützung ist die Hilfe, & die der Pflegebedürftige braucht, um seine Fähigkeiten bei den Verrichtungen des täglichen Lebens zu erhalten oder diese Fähigkeiten (wieder) zu erlangen, damit er ein möglichst eigenständiges Leben führen kann, & die der Pflegebedürftige bei den Verrichtungen benötigt, die er nur noch teilweise selbst erledigen kann. Die Hilfe soll auch zur richtigen Nutzung der dem Pflegebedürftigen überlassenen (Pflege-) Hilfsmittel anleiten. Zur Unterstützung gehören bei kranken und behinderten Kindern sowie bei psychisch Kranken solche Tätigkeiten der Pflegeperson, durch die notwendige Maßnahmen so gestützt werden, dass eine bereits erreichte Eigenständigkeit gesichert 15