Vaskuläre Demenz ein sinnvolles klinisches Konzept? Dr. Hubertus Lohmann. Hinweis: Für diesen Vortrag bestehen keine Interessenskonflikte

Transkript

1 Vaskuläre Demenz ein sinnvolles klinisches Konzept? Dr. Hubertus Lohmann Hinweis: Für diesen Vortrag bestehen keine Interessenskonflikte Demenzspektrum Ätiologisches Spektrum bei 65-jährigen >65-jährigen 1 Jefferies et al (2009) Adv Psychiat Treat 15:

2 Problemlage 70% Defekte in der weißen Substanz bei über 70- jährigen % Defekte in der weißen Substanz bei Älteren in Populationsbasierten Stichproben % Lakunen in populationsbasierten Stichproben 2 Mit 15 20% zweithäufigstes Demenzsyndrom 1 O Brien et al. (2003) Lancet Neurol 2:89-98; 2 Roman et al (2002) Lancet Neurol 1: Historischer Rückblick Starke Anlehnung des Demenz-Konzepts an das der Alzheimer-Demenz Alois Alzheimer ( ) Verhärtung der Arterien Vladimir Hachinski (*1941) 1 Iadocola (2013) Neuron 80:

3 Vaskuläre Demenz (NINDS-AIREN-Kriterien 1 ) I. Alltagsrelevante kognitive Verschlechterung in Gedächtnis und zwei weiteren Störungsbereichen Ausschluss: Bewusstseinsstörung, Delir, Psychose, schwere Aphasie, Unmöglichkeit der Testung aufgrund von sensomotorischer Störung, systemische oder andere Hirnerkrankung II. CT/MRT-Nachweis einer zerebrovaskulären Erkrankung: Schlaganfall in den Großhirnarterien Kleingefäßerkrankungen (Lakunen, 25% Marklagerläsionen, Thalamusinfarkte bds.) III. Verknüpfung von I. und II. Beginn der Demenz Monate, fluktuierend oder stufenweise, Gedächtnisstörung führend, motorische Unsicherheit, Blasenstörung, Pseudobulbäres Sprechen, Persönlichkeitsstörung, Stimmungsveränderung, 1 NINDS: National Institute of Neurological Disorders and Stroke; AIREN: Association Internationale pour la Recherché et l Énseignement en Neurosciences Neurokognitive Domainen (DSM-5 1 ) Perzeptual-motorische Fähigkeiten Visuelle Wahrnehmung Gesichtsfeld, visuelle Exploration Visukonstruktion u. perzeption Orientierung im Raum Praxie Sprache und Sprechen Spontane Sprachproduktion Artikulation und Prosodie Sprachverständnis Benennen/Wortfindung Nachsprechen Schriftsprache Exekutive Funktionen Planen u. Entscheiden Begriffsbildung Umstellfähigkeit Abstraktionsfähigkeit Handlungsplanung und koordination Handlungsinitiierung und hemmung Neurokognitive Domainen Lernen und Gedächtnis Kurzzeitgedächtnis Episodisches Gedächtnis Semantisches Gedächtnis Gedächtnis für Fertigkeiten Prospektives Gedächtnis Konditionieren Aufmerksamkeit Daueraufmerksamkeit Selektive Aufmerksamkeit Wechsel der Aufmerksamkeit Geteilte Aufmerksamkeit Verarbeitungstempo Soziale Kognition Emotionsregulation Theory of Mind Normatives Verhalten Einsichtsfähigkeit APA 1 Diagnostisches (2015): Diagnostisches und Statistisches und Manual Statistisches psychischer Manual Störungen Psychischer (DSM-5) Störungen (DSM-5) 3

4 Schwere oder leichte Vaskuläre neurokognitive Störung (DSM-5 1 ) Schwere oder leichte neurokognitive Störung ( neurocognitive Disorder NCD ) A. Erheblicher bzw. mäßiger Abbau in einer oder mehrerer kognitiver Domainen erkennbar durch Eigen- oder Fremdanamnese bzw. Testung B. Bestehende bzw. nicht-bestehende Alltagseinschränkung bei iadl C. Ausschluss Delir D. Ausschluss psychische Erkrankung Schwere Vaskuläre NCD wahrscheinlich, wenn: A. Zeitlicher Zusammenhang mit zerebrovaskulären Ereignissen B. Vorwiegend Aufmerksamkeit- und exekutive Störungen C. Zereborvaskuläre Erkrankungen wahrscheinlich aufgrund Vorgeschichte, Bildgebung oder körperliche Untersuchung D. Ausschluss andere zerebrale oder systemische Erkrankung 1 Diagnostisches und Statistisches Manual psychischer Störungen (DSM-5) Von der Läsion zur neurokognitiven Störung / Demenz A. Summationstheorie Multiple Läsionen è Untergang der kritischen Masse B. Theorie des strategischen Infarkts Schädigung in Flaschenhalsstrukturen C. Theorie der diffusen Hirnschädigung Kleine disseminierende Läsionen è Überschreitung der kritischen Masse + Einwirkung von prä u. komorbiden Faktoren (Alter, Bildung, Vorschädigung) 1 In Anlehnung an: Hamann et al. (2002) 4

5 Ätiologie vaskulärer neurokognitiver Störungen 1 Sporadisch zerebrovaskuläre Erkrankungen - Marklagerläsionen und Lakunen - Multiple Infarkte / Territoriale Infarkte - Strategische Infarkte - Hirnblutungen - Zerebrale Amyloidangiopathie - Andere zerebrovaskuläre Erkrankungen (Sinusthrombose, Vaskulitis, Dissektionen) Genetische Erkrankungen - CADASIL, M. Fabry, MELAS u.a. 1 In Anlehnung an: Peters u. Dichgans (2010) Nervenarzt 10: Neuropsychologische Störungsmerkmale vaskulärer neurokognitiver Störungen - Heterogenes Störungsprofil i.ggs. zu der Alzheimer-Demenz - Gedächtnisminderung i.d.r. nicht prominent - Exekutive und Aufmerksamkeitsstörungen häufig! - Zeitliche Verlauf heterogen (abrupt, fluktuierend, aber auch schleichend progredient 5

6 Marklagerläsionen und Lakunen - Häufigste Ursache einer vaskulären NCD - Zerebrale Mikroangiopathie - Bluthochdruck als Risikofaktor - Aufmerksamkeits- u. exekutive Störungen prominent - Schwerste Form: Subkortikale ischämische VaD mit Gang- u. Miktionsstörung, Pseudobulbärparese Periventrikuläre Marklagerläsionen (T2-Bildgebung) Multiple u. territoriale Infarkte Territorialer Infarkt li+ Grenzzoneninfarkt re. (DWI-Bildgebung) Multiple Infarkte (DWI-Bildgebung) - klassische Multiinfarkt-Demenz nach Hachinski - Heterogene Genese und kognitive Störungsausprägung 6

7 Strategische Infarkte - Strategische Läsionen (z.b. Thalamus, frontales Marklager, Gyrus Angularis) - Relativ isolierte neurokognitive Störungen (Gedächtnis, Sprache, Aufmerksamkeit, Praxie) Neuropsychogische Diagnostik - Domainenspezifische NPU unter Berücksichtigung der Läsionen - Sprache, Perzeptual-motorische Funktionen, Aufmerksamkeit, exekutive Funktionen, Gedächtnis, Soziale Kognition) - Demenzscreenings (MMST, DemTect, Uhrentest) nicht geeignet - Erweiterte Basistestinstrumente im ambulanten Setting 7

8 Montreal Cognitive Assessment (MoCA) Auslesefähigkeit: Vergleichbare Sensitivität für MCI ggü. DemTect ( 85 90%) Höhere Sensitivität ggü. MMSE bei beginnenden Demenzen Parallelformen: ja Alterskorrektur: nein Bildungskorrektur: ja Algorithmus: ja Anwendung: Basisdiagnostik Früherkennung MCI u. Demenz, Parkinson-Erkrankung Nasreddine et al. (2005) J Am Geriatr Soc. 53(4): Consortium to Establish a Registry for Alzheimer s Disease (CERAD-Testbatterie) Consortium to Establish a Registry for Alzheimer s Disease (CERAD-Testbatterie) Parallelformen: nein Alter-u. Bildungsnormen: ja Algorithmus: nein (individuelle Profilanalysen) CERAD Profilanalysen Anwendung: Früherkennung, Schweregradeinteilung, Differenzialdiagnostik Morris et al. (1989) Neurology. 39(9):

9 Zusammenfassung - Vaskuläre Demenz: Extremform der vaskulären neurokognitiven Störung - Konzept der (domainenspezifischen) vaskulären neurokognitiven Störung entspricht dem klinischen Spektrum möglicher Störungen besser - Erweiterte Basisinstrumente (z.b. MoCA) berücksichtigen das heterogene klinische Spektrum 9