Fragen zur Feststellung der persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse für den Bereich des Elternunterhalts gem ff BGB

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1 Absender: An die Stadt Barsinghausen FB I/3 Deisterplatz 2 Aktenzeichen: Name der unterhaltsberechtigten Person: Barsinghausen Fragen zur Feststellung der persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse für den Bereich des Elternunterhalts gem ff BGB Der Fragebogen ist vollständig auszufüllen. Nichtzutreffendes ist zu streichen. Zutreffendes bitte ausfüllen und ankreuzen. I. Persönliche Daten Name (auch Geburtsname): Vorname: Geb.-Datum: PLZ / Wohnort: Straße, Hausnummer: Telefon-Nr.: (Angabe freiwillig) Familienstand: Verwandtschaftsverhältnis zum/r Unterhaltsberechtigten: Berufstätigkeit: Arbeitgeber, Anschrift (Angaben freiwillig) Selbständige Tätigkeit: Nichtselbständige Tätigkeit: Rentner: (Zutreffendes bitte ankreuzen) Zuständiges Finanzamt: Anschrift und Steuernummer (Angaben freiwillig) Krankenkasse (Angabe freiwillig) Unterhaltspflichtige/r Ehegatte Für diesen Fragebogen gilt, dass in einer gleichgeschlechtlichen Partnerschaft der eingetragene Lebenspartner / die eingetragene Lebenspartnerin dem Ehegatten gleich zu setzen ist. 1

2 II. Angehörige Kinder und sonstige Personen im Haushalt der/s Unterhaltspflichtigen / Kinder außerhalb des Haushaltes des/r Unterhaltsberechtigten, die noch unterhalten werden müssen Name: Vorname: Geb.-Datum: Fam.-Stand: Wohnt mit im Haushalt: Wohnt außerhalb des Haushalts: (bitte unter Ziff. 1, 2, 3, 4 entsprechendes ankreuzen) Verwandtschaftsverhältnis zum Unterhaltspflichtigen Schüler Student Auszubildende/r Gegebenenfalls Beruf: mtl. Einkünfte: (Nachweise bitte beifügen) Art der Einkünfte: III. Einkünfte Bitte fügen Sie, sofern bei den einzelnen Einkommensarten nichts anderes genannt ist, folgende Unterlagen bei: Rentenbescheide, Bescheide über andere Sozialleistungen, Zinsbescheinigungen, sonstige Nachweise und den letzten Einkommensteuerbescheid. 1. Aus nichtselbständiger Arbeit: Verdienstbescheinigungen der letzten 12 Monate (Arbeitsverdienst, Lehrvergütung) einschl. Weihnachts- und Urlaubsgeld (Nettobeträge) 1.a Spesen u. Auslösungen, Trinkgelder der letzten 12 Monate: Unterhaltspflichtige/r 2. Aus selbständiger Tätigkeit: Gewinn- und Verlustrechnung, Bilanz bzw. Einnahmeüberschussrechnung und Einkommensteuererklärung und -bescheide der letzten 3 hre 3. Steuererstattungen: Einkommensteuerbescheid 4. Eigenheimzulage: 5. Zinsen oder sonstige Einkünfte aus Kapitalvermögen: Zinsbescheinigung, Einkommensteuerbescheid Auch Zinseinkünfte bzw. Kapitalerträge, die nicht der Steuerpflicht unterliegen sind anzugeben! 6. Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung: Einkommensteuerbescheid + Anlage V der Steuerklärung, Mietverträge 7. Untermieteinnahmen: Einkommensteuerbescheid + Anlage V der Steuerklärung, Mietverträge Ehegatte* 2

3 8. Arbeitslosengeld I (SGB III): 9. Arbeitslosengeld II (SGB II): 10. Sonstige Leistungen der Bundesagentur für Arbeit: 11. Krankengeld: 12. Krankengeldzuschuss des Arbeitgebers: 13. Sozialhilfeleistungen / Grundsicherung (SGB XII) : 14. Wohngeld, Lastenzuschuss: 15. Kindergeld: 16. BAFöG, Berufsausbildungsbeihilfe: 17. Ruhegehalt: 18. Rente: 19. Zusatz-, Betriebsrente: 20. Witwenrente: 21. Waisenrente: 22. Sonstige Renten: (auch vom Versorgungsamt) 23. Unterhalt: 24. Sonstiges Einkommen: IV. Vermögen Kopien der Sparbücher, Kontoauszüge, Wertgutachten sonstige Nachweise sind beizufügen. 1. Bank- und Sparvermögen: aktuelles Guthaben 2. Aktien Wertpapiere: aktueller Wert / Depotauszüge 3. Bausparverträge: aktuelles Guthaben 4. Lebens-/Rentenversicherungen: aktueller Rückkaufswert zzgl. Gewinnanteile/Überschussanteile 5. Besondere Sachvermögenswerte Antiquitäten, Schmuck, Sammlungen: Unterhaltspflichtige/r 6. Forderungen gegen Dritte: aus Titeln, Darlehensverträge 7. Sonstiges Vermögen: Ehegatte* 3

4 V. Haus- und Grundvermögen - Bitte Verkehrswert und Wohn- und Grundstücksfläche angeben und nachweisen! - Ergänzende wichtige Informationen zu Nachweisen s. grauer Kasten Seite 5 (oben) 1. Einfamilienhaus: davon vermietet: 2. Eigentumswohnung: davon vermietet: 3. Mehrfamilienhaus: Anzahl der Wohnungen: WHG davon vermietet: WHG/ qm 4. Ferienhaus/-wohnung: Selbstnutzung: ja / nein Vermietung: ja / nein 5. unbebautes Grundstück: qm Anschrift des Grundstücks: letzten 3 hren erfolgte) letzten 3 hren erfolgte) letzten 3 hren erfolgte) letzten 3 hren erfolgte) Verkehrswert: selbst genutzt vermietet 6. land- und forstwirtschftl. Fläche: qm Anschrift des Grundstücks: Verkehrswert: selbst genutzt vermietet 4

5 Wichtige Informationen zu Nachweisen bezgl. Seite 4: Bei vermietetem Haus- und Grundbesitz ist eine Kopie der Anlage V der letzten Einkommensteuererklärung vorzulegen. Sollte diese nicht aus dem Vorjahr sein, sind die Einnahmen und Ausgaben des letzten hres vollständig auf einem gesonderten Blatt nachzuweisen. Kapitalkosten und der jeweilige Schuldenstand sind durch entsprechende Unterlagen nachzuweisen. Bei eigengenutztem Haus- und Grundbesitz wird gebeten folgende Angaben (jährliche Beträge) zu machen und die entsprechenden Unterlagen in Kopie beizufügen. Bei Eigentumswohnung bitte Hausgeldabrechnung beifügen! Grundsteuer: Wohngebäudeversicherung: Sonstiges: Erhaltungsaufwand der letzten 12 Monate / Die Notwendigkeit der Erhaltungsmaßnahmen ist nachzuweisen. Fremdkapitalkosten für eigengenutztes Grundvermögen (jährlich aus dem Vorjahr). Bitte entsprechenden Darlehensvertrag und aktuellen Kreditkontoauszug beifügen. Geldgeber Datum der Kreditaufnahme Letzter Schuldenstand Datum Zinsen (jährlich) Tilgung (jährlich) VI. Belastungen 1. Miete Mietvertrag, ggf. Mietanpassungen bitte in Kopie beifügen! Kaltmiete: Untervermietung: Nebenkosten: Untermieteinnahme: Heizkosten: 2. Versicherungen Policen bitte in Kopie beifügen. Monatliche Beträge angeben! Lebensversicherung: mtl. Lebensversicherung: mtl. Rentenversicherung: mtl. Rentenversicherung: mtl. priv./freiw. mtl. priv./freiw. mtl. Krankenversicherung Krankenversicherung Krankenzusatzversicherung mtl. Krankenzusatzversicherung mtl. mtl. mtl. mtl. mtl. mtl. mtl. Zusatzbeitrag zur Krankenkasse mtl. Zusatzbeitrag zur Krankenkasse mtl. 3. Kredite Bitte Kreditverträge und Zahlungsnachweise beifügen. Datum d. Aufnahme Summe Aktueller Stand monatliche Rate Verwendungszweck der Kredite (bitte auf gesondertem Blatt) ausführlich begründen, zur Prüfung der Berücksichtigungsfähigkeit! 5

6 4. Aufwendungen zur Erzielung des Einkommens Fahrtkosten zur Arbeit Unterhaltspflichtige/r Ehegatte * PKW-Haltung: Anschrift der Arbeitsstelle: Kürzeste Fahrtstrecke einfach zur Arbeitsstelle: Kosten für die Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel monatlich: Sonstige berufsbedingte Aufwendungen monatlich: (Bezeichnung) Km Km 5. Weitere besondere Belastungen Bitte entsprechende Unterlagen beifügen. Art der Belastung Zahlungspflichtiger mtl. Betrag Zahlungsbeginn Zahlungsende VI. Erklärung Der Empfang der Mitteilung nach 94 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch über die Gewährung von Sozialhilfe vom wird bestätigt. Ich habe sämtliche Fragen nach bestem Wissen vollständig und richtig beantwortet und für alle gemachten Angaben entsprechende Unterlagen beigefügt. Die Strafbarkeit unrichtiger oder unvollständiger Angaben ist mir bekannt., den (Unterschrift) (Unterschrift Ehegatte*) Sofern der vorgesehene Platz in diesem Fragebogen für die Beantwortung nicht ausreichend ist, wird gebeten die Angaben auf einem gesonderten Blatt zu machen. * Für diesen Fragebogen gilt, dass in einer gleichgeschlechtlichen Partnerschaft der eingetragene Lebenspartner / die eingetragene Lebenspartnerin dem Ehegatten gleich zu setzen ist. 6