Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege

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1 B u n d e s v e r w a l t u n g s g e r i c h t T r i b u n a l a d m i n i s t r a t i f f é d é r a l T r i b u n a l e a m m i n i s t r a t i v o f e d e r a l e T r i b u n a l a d m i n i s t r a t i v f e d e r a l Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege (Wohnsitz im Ausland) (Art. 65 VwVG) Angaben zum Verfahren Geschäftsnummer Beschwerdeführer/-in Rechtsvertreter/-in Streitgegenstand Name Vorname Adresse Postleitzahl und Ort Geburtsdatum (Tag, Monat, Jahr) Zivilstand Heimatort / Herkunftsland Beruf Name und Adresse des Arbeitgebers

2 Seite 2 Ehegatte/-in, eingetragene/r Partner/in oder Konkubinatspartner/in des/der Gesuchstellers/-in Name Vorname Adresse Postleitzahl und Ort Geburtsdatum (Tag, Monat, Jahr) Heimatort / Herkunftsland Beruf Name und Adresse des Arbeitgebers Im gemeinsamen Haushalt lebende Kinder und übrige Angehörige Kind(er) Name und Vorname Geburtsdatum Schule/Beruf Monatliches Nettoeinkommen Andere Personen, welche im selben Haushalt leben Name und Vorname Geburtsdatum Lebt im Haushalt seit (Monat / Jahr) Rechtsschutz Wird dem/der Gesuchsteller/in von Dritten (Berufsverband, Gewerkschaft, Rechtsschutzversicherung usw.) ganz oder teilweise Rechtsschutz gewährt? Wenn ja, von wem? Umfang im konkreten Fall? Die Versicherungserklärung ist dem vorliegenden Formular beizulegen.

3 Seite 3 Finanzielle Verhältnisse Die nachfolgenden Tabellen sind vollständig und wahrheitsgetreu auszufüllen (ausser beim Vermerk "leer lassen"). Positionen, welche beim Gesuchsteller respektive der Gesuchstellerin nicht gegeben sind, sind zu streichen. Alle Angaben zu den finanziellen Verhältnissen sind zu belegen. Die letzte Steuerveranlagung (direkte Steuern), die Steuereinschätzung des laufenden Jahres, die Steuerrechnungen über die letzten zwölf Monate sowie Belege über die regelmässige Bezahlung von geschuldeten Steuerbeträgen (direkte Steuern) sind beizulegen. I. Einkommen pro Monat Einkommensbestandteile eingetragene/r Partner/in / Konkubinatspartner/in Gegenüber dem /der Personen 1 Nettolohn, Pension Anteil 13. Monatslohn Gratifikation, Dienstalterzulagen etc. Einkommen aus selbständiger Tätigkeit Einkommen aus Nebenerwerb Renten (schweiz. und/oder ausländ.) Arbeitslosengeld Sozialhilfeleistungen Unterhalts-/Unterstützungsbeiträge persönl.: Kind: Kinderzulagen Unterstützungsbeiträge von Kindern und Dritten, die im gleichen Haushalt wie der/die leben Vermögensertrag Sonstige Einkünfte (Untermiete etc.) Total Einkünfte pro Monat 1 Die Unterhaltspflicht des Vaters oder der Mutter dauert bis zur Mündigkeit des Kindes. Hat es dann noch keine angemessene Ausbildung, so haben die Eltern, soweit es ihnen nach den gesamten Umständen zugemutet werden darf, für seinen Unterhalt aufzukommen, bis eine entsprechende Ausbildung ordentlicherweise abgeschlossen werden kann (Art. 277 ZGB).

4 Seite 4 II. Auslagen pro Monat Auslagen eingetragene/r Partner/in / Konkubinatspartner/in Gegenüber dem /der Personen Mietzins oder Hypothekarzins Wohnnebenkosten (Heizung und Wasser) Krankenkassenprämien Weitere Prämien für obligatorische Versicherungen Unumgängliche Berufsauslagen (Fahrten, Verpflegung, Kinderbetreuung) Ausbildungskosten Kinder Kinderbetreuung Rechtlich geschuldete Unterhaltszahlungen Schuldamortisationsraten Bezahlte Steuern Sonstige Auslagen (ausserordentliche, selbst getragene Auslagen z.b. für Arzt, Zahnarzt, Spital) Total Auslagen pro Monat III. Vermögen Vermögenswert Bezeichnung eingetragene/r Partner/in / Konkubinatspartner/in Gegenüber dem /der Personen Bankkonti, Postkonti, Sparhefte, Wertschriften Bargeld Grundstücke, Haus, Eigentumswohnung (Verkehrswert) Lebensversicherung - Rückkaufswert

5 Seite 5 Motorfahrzeug (Zeitwert) Beteiligung (Geschäft, Erbengemeinschaft etc.) Weiteres Vermögen Total Vermögenswerte IV. Schulden Schuldposition eingetragene/r Partner/in / Konkubinatspartner/in Gegenüber dem /der Personen Kredite, Darlehen (aktueller Bestand der Schuld) Gläubiger Gläubiger Gläubiger Betrag CHF Betrag CHF Betrag CHF Gläubiger Gläubiger Gläubiger Betrag CHF Betrag CHF Betrag CHF Steuerausstände (pro Jahr und nur der laufenden Steuerperiode) Jahr Jahr Jahr Betrag CHF Betrag CHF Betrag CHF Hypothekarschulden Weitere Schulden Total Schulden

6 Seite 6 Beilagenverzeichnis V. Belege Dieses Formular muss vollständig ausgefüllt und mit den notwendigen Beilagen versehen werden. Die Beilagen sind zu nummerieren und auf dem Beilagenverzeichnis oben aufzuführen. Der/Die hat sämtliche BELEGE (Lohnabrechnung mit allen Bestandteilen, Geschäftsbuchhaltung, Abrechnung über die Arbeitslosenentschädigung oder Sozialhilfeleistungen; Verträge, Bestätigungen, Rechnungen, Quittungen; letzte Steuerbescheinigung, Saldo der Vermögenswerte usw.) einzureichen, die insbesondere belegen: die monatlichen Einkünfte (vgl. Ziff. I) die tatsächlichen monatlichen Zahlungen und die Zahlungsverpflichtungen der Auslagen (vgl. Ziffer II) den aktuellen Stand der Vermögensbestandteile (vgl. Ziffer III) und die Schuldbeträge (vgl. Ziffer IV). Bei unvollständigen Angaben oder fehlenden Belegen wird auf Grund der Akten entschieden (Art. 23 VwVG). Falsche Angaben können zum sofortigen Entzug der unentgeltlichen Rechtspflege führen und die Rückerstattungspflicht oder ein allfälliges Strafverfahren nach sich ziehen. Der/Die erklärt, dass die voranstehenden Angaben der Wahrheit entsprechen. Ort und Datum Unterschrift