Antrag auf Ermäßigung oder Übernahme des Kostenbeitrages für das Betreuungsangebot in der Primarstufe ( Klasse )

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1 eingegangen am: Besuchte Schule: (bitte ankreuzen) Obereider Mastbrook Neuwerk Nobiskrug Rotenhof 1. Klasse 2. Klasse 3. Klasse 4. Klasse Antrag auf Ermäßigung oder Übernahme des Kostenbeitrages für das Betreuungsangebot in der Primarstufe ( Klasse ) für die Bearbeitung zuständige Behörde: Erziehungsberechtigte(r)/Antragsteller(in): Ehepartner(in)/Lebenspartner(in): Name Name Vorname Vorname Geburtsdatum Geburtsdatum Ggf. Geburtsname Ggf. Geburtsname Familienstand Leibliche Mutter/Vater des Kindes ja nein Anschrift Telefon Handy Kind/er in der Haushaltsgemeinschaft: (bitte alle Kinder eintragen) Name: Vorname: Geburtsdatum: Schulkind JA seit/ab NEIN Name: Vorname: Geburtsdatum: Schulkind JA seit/ab NEIN

2 Name: Vorname: Geburtsdatum: Schulkind JA seit/ab NEIN Name: Vorname: Geburtsdatum: Schulkind JA seit/ab NEIN Sonstige in der Haushaltsgemeinschaft lebende Personen: Name Vorname Geburtsdatum Sollten Sie Leistungen nach dem SGB II vom Jobcenter oder Leistungen nach dem SGB XII vom Sozialamt erhalten, legen Sie bitte den aktuellen Bescheid bei. Die weiteren Fragen brauchen nicht beantwortet werden. Vergessen Sie bitte nicht, den Antrag auf der letzten Seite zu unterschreiben. Haben Sie auf Grund einer Krankheit einen erhöhten Kostenaufwand für Ernährung? (bitte ärztliches Attest beifügen) Ja Nein Kosten der notwendigen freiwilligen Kranken- und Pflegeversicherung (ohne Zusatzversicherungen): (nur von Selbständigen und Beamten auszufüllen - Nachweise bitte beifügen) Krankenversicherung: Pflegeversicherung: Kosten der Unterkunft: Die Kaltmiete wird entsprechend der Höchstbeträge des SGB II und XII berücksichtigt. Die Betriebskosten ohne Heizung/Strom sind z.b. anhand der letzten Betriebskostenabrechnung nachzuweisen. Betriebskosten: /jährl. (bitte Betriebskostenabrechnung oder Nachweise über die Nebenkosten einreichen) Wohnen Sie mietfrei? Ja Nein

3 Einkommen: Einkommensarten aus unselbständiger Erwerbstätigkeit (netto) aus selbstständiger Erwerbstätigkeit (bitte GuV oder Steuerbescheid beifügen) Antragsteller(in)/Name: Partner(in)/Name: jährl. Urlaubsgeld (netto) jährl. Weihnachtsgeld (netto) jährl. Sonderzuwendungen (netto) jährl. Elterngeld/Betreuungsgeld Ehegattenunterhalt Unterhaltsgeld/Zuschlag Arbeitslosengeld II Arbeitslosengeld I/ Arbeitslosengeld II Berufsausbildungsbeihilfe (BAB) Wohngeld BaföG Übergangsgeld Leistungen nach SGB XII oder AsylbLG Versorgungsbezüge Rente Krankengeld Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung Provisionen jährl. Das Einkommen ist durch die Vorlage von Bewilligungsbescheiden, Gehaltsabrechnungen etc. zu belegen. Bei monatlich unterschiedlichem Erwerbseinkommen sind die Gehaltsabrechnungen der letzten 3 Monate vorzulegen.

4 Kindbezogenes Einkommen: Einkommen Name des Kindes Name des Kindes Name des Kindes Name des Kindes Kindergeld Kinderzuschlag* ( 6 a Bundeskindergeldgesetz) Kindesunterhalt* Unterhaltsvorschuss* Rente* * Bitte Nachweise beifügen Leisten Sie Beiträge zu Berufsverbänden? Ja in Höhe von (bitte Nachweis(e) beifügen) Nein Fahrtkosten durch Erwerbstätigkeit, Ausbildung, Praktikum, Schule oder Studium: Name, Vorname Ort der Arbeitsstätte Anzahl der wöchentlichen Arbeitstage Einfache Entfernung zur Arbeitsstätte Antragsteller(in)/Name: Tage Km Partner(in)/Name: Tage Km Beiträge zu einer Kfz-Haftpflicht-/Kaskoversicherung / / / Kfz-Steuern: / Leisten Sie Beiträge zu einer Riester Rentenversicherung? Ja in Höhe von / Nein Die Anrechnung von Altersvorsorgebeiträgen (Riester) gem. 82 SGB XII i. V. m. 82, 85 EStG erfolgt bis zur Höhe des Mindesteigenbeitrages. Um diesen ermitteln zu können, werden folgende Unterlagen/Informationen benötigt: Kopie des Versicherungsvertrages oder Bescheinigung, aus der die Zertifizierungsnummer ersichtlich ist Nachweis über die Höhe des Vorjahresbrutto

5 bis zum geboren ab geboren Berücksichtigte Anzahl der Kinder beim Antragsteller(in) Berücksichtigte Anzahl der Kinder beim Ehe- /Lebenspartner(in) Besondere Belastungen: Darlehen / Zu zahlender Unterhalt / Sonstige besondere Belastungen / Die besonderen Belastungen sind anhand von Nachweisen (z.b. Darlehensvertrag, Urkunde über die Unterhaltsverpflichtung usw.) zu belegen und zu begründen. Die mögliche Anerkennung erfolgt nach Einzelfallprüfung. Ich nehme davon Kenntnis, dass ich alle Einkünfte, auch die der mit mir in einer Haushaltsgemeinschaft lebenden Personen, lückenlos anzugeben habe. Im Einzelfall hat die Behörde die Möglichkeit, weitere Nachweise zu verlangen. Die Verpflichtung, Änderungen in meinen persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen unverzüglich nachzuweisen, ist mir bekannt. Mir ist auch bekannt, dass bei Nichteinhaltung der Anzeigepflicht die Ermäßigung entfällt bzw. eine Rückforderung erfolgt. Mit der Aufnahme des Kindes in die Betreute Schule entsteht die Verpflichtung zur Zahlung des Kostenbeitrages. Diese ist bis zur Entscheidung über diesen Antrag zu zahlen bzw. weiterzuzahlen. Eine Ermäßigung des Kostenbeitrages oder ggf. Befreiung von der Zahlung des Kostenbeitrages erfolgt frühestens zum 1. des Monats, in dem der Antrag eingeht. Ich erteile die Ermächtigung, die für die Bearbeitung des Antrages notwendigen Angaben von Dritten einzuholen. Ich gebe weiterhin die Einwilligung, die erhobenen Daten an Dritte (Sozialamt, Wohngeldamt, Einwohnermeldeamt und andere Behörden sowie auch den Träger der Betreuten Schule) zu übermitteln, sofern dies für die Berechnung und Festsetzung der Ermäßigung oder den Erlass des Kostenbeitrages erforderlich ist. Die vorstehenden Angaben sind richtig und die erforderlichen Nachweise sind beigefügt. Ort, Datum Unterschrift

6 Betriebskosten lt. Betriebskostenverordnung (BetrKV) jährlich monatlich 1. öffentliche Lasten (Grundsteuer) 2. Wasserversorgung 3. Abwasser 4. Betrieb eines Personen-/ Lastenaufzugs 5. Straßenreinigung 6. Müllbeseitigung 7. Gebäudereinigung (gemeinsam genutzte Gebäudeteile bei Mietern) / Gartenpflege 8. Ungezieferbekämpfung 9. allgemeine Beleuchtung bei Mietern (gemeinsamer Flur, etc.) 10. Schornsteinreinigung 11. Gebäudesach- und -haftpflicht 12. Hauswart 13. Gemeinschaftsantenne/Breitbandkabel 14. Gemeinschaftswaschmaschine 15. Sonstige Summe:

7 Bescheinigung über das Urlaubs-/Weihnachtsgeld bzw. Sonder-/Einmalzahlungen (bitte vom Arbeitgeber ausfüllen lassen) Hiermit werden Herrn/Frau, geb. am für die Zeit vom bis folgende Zahlungen bescheinigt: (Bitte geben Sie den gesamten jährlichen Nettobetrag! - 12 Monate vor Antragstellung) Art der Zahlung Nettobetrag jährl. ( ) Urlaubsgeld Weihnachtsgeld Einmalzahlung Sonderzahlung Die Richtigkeit und Vollständigkeit wird versichert. (Ort, Datum) (Unterschrift Arbeitgeber) An Stadt Rendsburg Fachdienst I/1 Familie Am Gymnasium Rendsburg Tel.: / Fax: / Name des Kindes

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