Immatrikulations-/Zulassungsantrag zum Wintersemester/Sommersemester 20 (Zutreffendes unterstreichen)

Transkript

1 Grösse: 3 cm x 4 cm I Passbild Bitte genau positioniert einkleben. Format nicht verändern! Nicht antackern! Immatrikulations-/Zulassungsantrag zum Wintersemester/Sommersemester 20 (Zutreffendes unterstreichen) Bew.-Nr. (Nicht ausfüllen) 1. Angaben zur Person 1.1 Nachname (ohne Namenszusätze) 1.2 Vorname (evtl. mit Namenszusätzen, z. B. Roland van der) 1.3 Geburtsname 1.4 Geburtsdatum (z. B für 8. April 1973) 1.5 Geburtsort 1.6 Geschlecht (M männlich, W weiblich) 1.7 Staatsangehörigkeit (bitte internationales Kfz-Kennzeichen des Staates angeben) 1.8 Ist Ihr Heimatort im Inland oder Ausland (I oder A)? 1.9 Kfz-Kennzeichen des Heimatortes (bei Ausland internationales Kfz-Kennzeichen) 1.10 Ist Ihr Semesterwohnsitz im Inland oder Ausland (I oder A)? 1.11 Anschrift für die Postzustellung: (Heimat- oder Semesterwohnsitz angeben) Straße und Hausnummer Zusätze für Postzustellung (z. B. bei Mayer) Postleitzahl Ort 1.12 Telefon (Angabe freiwillig) (Angabe freiwillig) 2. Angaben zum gewünschten Studiengang (Hauptantrag) 2.1 Abschluss Diplom, Bachelor, Master, Staatsexamen: 2.2 Studiengang: 2.3 Fächer: Hauptfach Nebenfach 2.4 Beantragtes Fachsemester (Ersteinschreiber eine 01 eintragen)

2 3. Angaben zum Zweitwunsch (Hilfsantrag) 3.1 Abschluss Diplom, Bachelor, Master, Staatsexamen: 3.2 Studiengang: 3.3 Fächer: Hauptfach Nebenfach 3.4 Beantragtes Fachsemester (Ersteinschreiber eine 01 eintragen) 4. Angaben zur Hochschulzugangsberechtigung (HZB) 4.1 Welche Hochschulzugangsberechtigung haben Sie? 4.2 Wann erwarben Sie die Hochschulzugangsberechtigung? (z. B für 31. Juli 2000) 4.3 Wo erwarben Sie die Hochschulzugangsberechtigung? Im Inland oder Ausland? (für Ausland A; für Inland Bundesland angeben) (Bundesland) 4.4 Bitte geben Sie das Kfz-Kennzeichen des Erwerbsortes an (wenn Ausland, das internationale Kfz-Kennzeichen angeben) 5. Haben Sie schon einmal an einer Hochschule studiert? ja nein 5.1 Wenn ja, an welcher Hochschule der BR Deutschland waren Sie zuerst immatrikuliert? (Kfz-Kennzeichen vom HS-Ort angeben) 5.2 Welcher Art war diese Hochschule? (Klartext: z. B. Universität, Technische Hochschule, Verwaltungshochschule, Gesamthochschule) 5.3 In welchem Semester waren Sie zuerst immatrikuliert? (z. B. Sommersemester 2004 = 041, Wintersemester 2004/05 = 042) 5.4 Wieviele Semester studierten Sie insgesamt an deutschen Hochschulen? (incl. Urlaubssemester) 5.5 In welchen Studiengängen bzw. Fächern: (Klartext: z. B. Elektrotechnik (4 Sem.); Maschinenbau (1 Sem.) ggf. Anlage beifügen 5.6 Wieviele Semester waren davon - Urlaubssemester - Praxissemester (nach der Ersteinschreibung) 5.7 Welcher Art war dieses Studium? (1 = Direktstudium, 2 = Fernstudium) 5.8 Haben Sie bereits ein Studium unterbrochen? ja nein (Unterbrechung = Exmatrikulation) - Wenn ja, wieviele Semester haben Sie bereits studiert?

3 5.9 Haben Sie schon im Ausland studiert? ja nein - Wenn ja, geben Sie bitte das internationale Kfz-Kennzeichen des Landes, die Dauer in Monaten und die Art des Studiums (1 = Direktstudium, 2 = Fernstudium) an. Kfz Monate 1 o Sind Sie zum Zeitpunkt der Bewerbung noch ja nein als Student/in an einer anderen Hochschule immatrikuliert? 6.1 Wenn Sie an einer ausländischen Hochschule immatrikuliert waren bzw. noch sind, geben Sie bitte das Kfz-Kennzeichen des Landes an. 6.2 Wenn Sie an einer deutschen Hochschule immatrikuliert waren bzw. noch sind, geben Sie bitte das Kfz-Kennzeichen der Hochschulstadt an. 6.3 Welcher Art war bzw. ist die Hochschule? (Klartext: z. B. Universität, Gesamthochschule usw.) 6.4 Welchen Studienabschluß wollten Sie erreichen? 6.5 Welchen Studiengang hatten Sie belegt? 6.6 Welcher Art war dieses Studium? (1 = Direktstudium, 2 = Fernstudium) 7. Haben Sie bereits Abschlußprüfungen abgelegt? ja nein 7.1 Wenn ja, welchen Abschluß hatte diese Prüfung? 7.2 In welchem Studiengang wurden Sie geprüft? 7.3 Geben Sie das Datum der Prüfung an! (Zeugnisdatum) 7.4 Wurde die Prüfung bestanden? (BE = insgesamt bestanden, NB = nicht bestanden, EN = endgültig nicht bestanden) 7.5 Mit welcher Gesamtnote wurde die Prüfung beurteilt? 8. Haben Sie bereits in dem beantragten oder in einem artverwandten ja nein Studiengang Prüfungen abgelegt? ( Bitte legen Sie alle Leistungen, auch Fehleistungen, Vor- oder Zwischenprüfungen in Form von Scheinen oder Zeugnissen als Kopie diesem Antrag bei.) 9. Angaben für die Bewerbung in einem örtlich zulassungbeschränkten Studiengang 9.1 Durchschnittsnote der Hochschulzugangsberechtigung (HZB) (z. B. Durchschnittsnote = 2,1) 9.2 Geleisteter Dienst ja nein 9.3 Berufsqualifizierender Abschluß v o r Erwerb der HZB ja nein 9.4 Ausbildungsdauer in Monaten 9.5 Berufsqualifizierender Abschluß/Berufstätigkeit n a c h Erwerb der HZB ja nein

4 10. Sonderantrag für ein Zweitstudium mit örtlicher Zulassungsbeschränkung Hinweis: Ihre Bewerbung oder Zulassung kann nur berücksichtigt werden, wenn eine ausführliche schriftliche Begründung der Notwendigkeit der Aufnahme eines Zweitstudiums in einem örtlich beschränkten Studiengang vorliegt. Diese muß fristgerecht mit dem Zulassungsantrag eingereicht werden. Bergündung der Aufnahme eines Zweitstudiums:

5 11. Schulischer und beruflicher Werdegang 12. Erklärung Ich beantrage die Immatrikulation nach Maßgabe meiner vorstehenden Angaben. Ich versichere, dass ich die Angaben vollständig und wahrheitsgemäß gemacht habe. Mir ist bekannt, dass fahrlässig und vorsätzlich falsche Angaben ordnungswidrig sind und - bei Feststellung nach der Einschreibung - zum Widerruf der Einschreibung führen. Ich erkläre an Eides statt, dass ich in dem beantragten bzw. einem artverwandten Studiengang keine Prüfungen endgültig nicht bestanden habe (siehe auch Pkt. 7)., den Unterschrift (Vor- und Nachname) Hiermit wird dem Bewerber die Einhaltung des Datenschutzgesetzes versichert. Rechtsgrundlage ist das Gesetz zum Schutz personenbezogener Daten der Bürger (GVBL.LSA Nr. 9/2002) vom (Vom Bewerber nicht auszufüllen!) Sichtvermerk der Fakultät: Der Bewerber wird in das Fachsemester des gewählten Studienganges eingestuft. Datum: Unterschrift des Vorsitzenden des Prüfungsausschusses

6 1. Hinweise zum Ausfüllen des Immatrikulations-/Zulassungsantrages 1.1 Benutzen Sie die vorgeschriebenen Felder. Halten Sie sich bei der Ausfüllung an die Angaben in Ihrem Reisepaß/Personalausweis. 1.2 Vergessen Sie nicht, den Antrag zu unterschreiben und mit Ort und Datum zu versehen! Zum Punkt 1. - Angaben zur Person Unter "Anschrift für die Postzustellung" geben Sie unter 1.11 bis 1.13 die Anschrift an, an die Mitteilungen von der Hochschule gesandt werden sollen. Das kann Ihr Heimatwohnsitz oder ein anderer Semesterwohnsitz (z. B. die Anschrift einer Nebenwohnung) sein. Sie sind während des Studiums verpflichtet, Veränderungen Ihrer Postanschrift dem Studentensekretariat sofort mitzuteilen. Zum Punkt 2. - Angaben zum Studiengang Hier können Sie nur Studiengänge eintragen, die im Studienangebot der Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg enthalten sind. Weiterhin tragen Sie ein, zu welchem Fachsemester Sie die Einschreibung/Zulassung beantragen. Wenn Sie sich erstmals für ein Studium bewerben, ist im Feld 2.4 eine 01 einzutragen. Bei einer Studienfortsetzung im gleichen Studiengang werden vorherige Studienzeiten angerechnet. Zum Punkt 9. - NC-Studiengänge örtliche Zulassungsbeschränkung, Studienplatzvergabe erfolgt durch die Universität Magdeburg nach den Bestimmungen des allgemeinen Auswahlverfahrens (Feld 9.1) Die Durchschnittsnote ist in der Form 2, 3 für einen Durchschnitt 2,3 einzutragen. Wenn Ihre Hochschulzugangsberechtigung (Abiturzeugnis) keine Durchschnittsnote aufweist, wenden Sie sich bitte rechtzeitig an die Stelle, die für die Berechnung Ihrer Durchschnittsnote zuständig ist (Schule, die das Zeugnis ausstellte oder das für Sie zuständige Kultusministerium). 2. Bitte beachten! 2.1 Sollten Sie das Studium nicht aufnehmen, fordern Sie bitte Ihre eingereichten Bewerbungsunterlagen zurück. Dazu reichen Sie uns bitte einen an Sie adressierten und frankierten Briefumschlag der Größe DIN A4 ein. Bei Nichtabforderung erfolgt die Vernichtung der Unterlagen zum Ablauf des Kalenderjahres. 2.2 Dieser Antrag ist nicht für die Bewerbung bei der ZVS Dortmund zu verwenden. Die entsprechenden Anträge sind der ZVS Info-Broschüre zu entnehmen und direkt an die ZVS Dortmund zu senden. Erst nach Ablauf des Vergabeverfahrens durch die ZVS und nach Einreichung der Annahmeerklärung ist dieser Antrag für Sie gültig. 2.3 Bei einer Bewerbung für ein höheres Fachsemester im Studiengang Humanmedizin ist ein gesonderter Antrag von der Universität abzufordern (Tel ). 2.4 Für Rückfragen steht Ihnen das Studentensekretariat unter folgenden Telefonnummern zur Verfügung: Buchstabe A G Tel. (0391) (Nachname) H P Tel. (0391) Q Z Tel. (0391)