Welche Verletzungen erlitt der Versicherte bei dem Unfall? (Art der Verletzungen und betroffene Körperstellen bitte genau bezeichnen!

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1 UNFALLBERICHT Teilprodukt Wir bringen Dich heim Teilprodukt Wir machen Dich wieder fit Wir versorgen Dein Haustier Versicherungsnehmer Name und Vorname Polizzennummer Telefon Verletzte Person Name und Vorname Geburtsdatum Telefon ausgeübter Beruf bei Eintritt des Unfalls Wann und wo passierte der Unfall? Datum Uhrzeit (hh:mm) Unfallort Schilderung des Unfalls Bitte schildern Sie den genauen Hergang in Worten (und fertigen Sie eventuell eine Skizze an). Falls vorhandener Platz nicht ausreicht, verwenden Sie bitte ein Beiblatt! Verletzungen Welche Verletzungen erlitt der Versicherte bei dem Unfall? (Art der Verletzungen und betroffene Körperstellen bitte genau bezeichnen!) Hatte der Verletzte im Bereich der jetzigen Unfallverletzung früher einmal eine Erkrankung oder Verletzung? ja nein Wenn ja, bitte geben Sie an wann und welche Verletzungen/Erkrankungen: 2017_07 Unfallbericht_Datenschutzerklärung Seite 1 von 5

2 Behandelnde Ärzte und Krankenhäuser Wann und wo wurde mit der ärztlichen Behandlung nach dem Unfall begonnen? Behandlungsbeginn Wurde der Verletzte in einem Krankenhaus behandelt? ja ambulante Behandlung ja stationäre Behandlung nein Namen und n der behandelnden Ärzte / Krankenhäuser Behandlung von bis Beilage von Arzt- und Krankhausbestätigung sofern vorhanden 1) 2) 3) Sonstige Informationen Ist der Versicherte auch bei einer anderen Gesellschaft unfallversichert? ja nein Versicherungsgesellschaft Polizzennummer Wurde der Vorfall polizeilich aufgenommen? ja nein Polizeidienststelle Geschäftszahl Konsumierte der Verletzte innerhalb der letzten 12 Stunden vor dem Unfall Alkohol oder Suchtgift? ja nein Wenn ja, bitte geben Sie an was und wie viel konsumiert wurde. Haben Zeugen den Unfall beobachtet? ja nein Wenn ja, bitte geben Sie Namen und n der Zeugen bekannt. Nur bei Schaden zu Wir versorgen Dein Haustier auszufüllen Mein/e Haustier/e ist/sind: Wie viele Haustiere leben im Haushalt? Wie ist das Haustier zu versorgen? 2017_07 Unfallbericht_Datenschutzerklärung Seite 2 von 5

3 Bitte um Überweisung des Leistungsbetrags an: Kontoinhaber: IBAN: BIC: Ich erkläre hiermit, dass die Angaben von mir wahrheitsgemäß und vollständig gemacht wurden. Ort/Datum Unterschrift des Verletzten Unterschrift des Versicherungsnehmers bzw. gesetzlichen Vertreters bzw. gesetzlichen Vertreters bitte vollständig ausgefüllt samt Beilagen per Fax an GARANTA Versicherungs-AG Österreich, per an oder per FAX an übermitteln oder per Post an GARANTA Versicherungs-AG Österreich, Moserstraße 33, 5020 Salzburg Beilagen (sofern vorhanden und zutreffend) lt. AVB s: o Hotelbestätigung, Hotelrechnung o Rechnung über Transport o Ärztliche Bestätigungen o Krankenhausbestätigungen o Rechnungen über Selbstbehalte o Sonstiges: 2017_07 Unfallbericht_Datenschutzerklärung Seite 3 von 5

4 Datenschutzerklärung Der Versicherer muss zur Beurteilung, Erfüllung und Überprüfung von gestellten Leistungsansprüchen in personenbezogene Gesundheitsdaten Einsicht nehmen. Dies kann durch unerlässliche Auskünfte von untersuchenden oder behandelnden Ärzten, Krankenanstalten, sonstigen Einrichtungen der Krankenversorgung/Gesundheitsvorsorge aber auch von Behörden, Ämtern, Sozialversicherungsträgern, privaten Versicherungsunternehmen (bei Doppelversicherungen) oder öffentlichen Fonds zur Gesundheitsfinanzierung erfolgen. Unerlässliche Auskünfte beziehen sich auf jene im Einzelfall zur Beurteilung der Leistungspflicht erforderlichen Informationen über Diagnosen, Unfallfolgen, Krankheiten und dergleichen. Insbesondere sind hiervon u.a. umfasst: medizinische Unterlagen, Befunde, Grund der Behandlung/Aufnahme, allfällige Unfallgründe, erbrachte Behandlungsleistungen, Aufenthalt- und Behandlungsdauer, Anamnesebögen, Statusblatt, OP- und Anästhesieprotokolle, Verlaufsbericht Pflege und Therapie, Entlassungsbericht, gerichtsmedizinische Befunde, Einsatz- und Behördenprotokolle, Gerichtsakten. Der Umfang der jeweiligen Erhebung kann im Einzelfall variieren. Schweigepflichtentbindung Um im Bedarfsfall o.a. unerlässliche Auskünfte einholen zu können, ersuchen wir Sie in unten stehender Tabelle alle Stellen anzugeben, welche uns über Ihren Gesundheitszustand Auskunft geben können und diese mit Ihrer Unterschrift von der Datenschutzpflicht uns gegenüber zu entbinden. Wir weisen darauf hin, dass sollten Erhebungen bei Stellen erforderlich sein, welche nicht von Ihnen angeführt wurden, eine Einzelfallermächtigung nachgefordert werden kann. Zur Vermeidung von den daraus resultierenden zeitlichen Verzögerungen ersuchen wir Sie deshalb in unten stehender Tabelle vollständige Angaben zu machen. Wird die Ermächtigung für eine oder mehrere notwendige Stellen nicht erteilt, kann für den Versicherer Leistungsfreiheit entstehen. Der Versicherer ist ermächtigt o.a. Informationen und Erhebungen nach Bedarf einzuholen bzw. durchzuführen. Die versicherte Person entbindet die unten einzeln angeführten Stellen im Voraus von der ärztlichen sowie sonstigen beruflichen Schweigepflicht. Name: Geburtsdatum: : 2017_07 Unfallbericht_Datenschutzerklärung Seite 4 von 5

5 Betreffende Stellen bitte hier vollständig aufführen: Name Sonstiges (Pol.Nr., Fachrichtung, Akt-Nr., ) Hausarzt Fachärzte Krankenhäuser, Reha-Einrichtungen, etc. Sozialversicherung Pensionsversicherung Sonstige private Versicherungen Sonstige Stellen (AMS, Arbeitgeber, ) Ort, Datum Unterschrift versicherte Person (gesetzlicher Vertreter) 2017_07 Unfallbericht_Datenschutzerklärung Seite 5 von 5