Das Hanauer Modell aus Sicht der Krankenkassen in Hessen

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1 Gesundheit in besten Händen Das Hanauer Modell aus Sicht der Krankenkassen in Hessen Jahrestagung des Kompetenz-Centrums für Psychiatrie & Psychotherapie der MDK- Gemeinschaft und des GKV-Spitzenverbandes Offenbach, 25. November 2014 AOK - Die Gesundheitskasse in Hessen

2 Zentrale Fragestellungen Was war die Motivation der AOK Hessen für den Abschluss eines Modellprojektes? Was sind die Inhalte des OVP-Vertrages? Wer beteiligt sich am Modellprojekt? Gibt es erste Zwischenergebnisse? Wie erfolgt die Evaluation des Verfahrens? AOK - Die Gesundheitskasse in Hessen 2

3 Zeitschiene Modellprojekt zur optimierten Versorgung psychisch Kranker (OVP) in Hanau Aufnahme erster Gespräche mit dem Klinikum Hanau im Juni 2010 Abschluss eines IV-Vertrages zwischen AOK Hessen, TK und Klinikum Hanau zum unter Beteiligung des MDK Hessen Schließung der Depressionsstation zum Start des Teams Ambulante Akutbehandlung zum Ausweitung auf einen Modellvertrag nach 64b SGB V ab Schließung einer weiteren Station zum AOK - Die Gesundheitskasse in Hessen 3

4 Die Anzahl der Fachabteilungen der psychotherapeutischen Medizin steigt um über 35% in % 155% 145% 135% 125% 115% 105% 95% Entwicklung der Fachabteilungen in Deutschland Jahre KJP Psychatrie Psychotherapeutische Medizin * Quelle: Statistisches Bundesamt AOK - Die Gesundheitskasse in Hessen 4

5 In Deutschland werden immer mehr Betten in den drei psychiatrischen Fachgebieten aufgestellt in % 155% 145% 135% 125% 115% 105% 95% Entwicklung der aufgestellten Betten in Deutschland Jahre KJP Psychatrie Psychotherapeutische Medizin * Quelle: Statistisches Bundesamt AOK - Die Gesundheitskasse in Hessen 5

6 Der deutlichste Anstieg ist bei den Fallzahlen zu verzeichnen in % 155% 145% 135% 125% 115% 105% 95% Entwicklung der Fallzahlen in Deutschland Jahre KJP Psychatrie Psychotherapeutische Medizin * Quelle: Statistisches Bundesamt AOK - Die Gesundheitskasse in Hessen 6

7 Motivation der AOK Hessen für den Abschluss eines Modellvorhabens Entwicklung zeigt Mechanismen von Angebot (Fachabteilungen, Betten) und Nachfrage (Fälle) Fehlanreize in der bestehenden Vergütungssystematik Zentrale Frage der Kostenträger war, wie einer Hospitalisierung psychisch Kranker begegnet werden kann Möglichkeit zur Durchführung von Modellvorhaben in der Psychiatrie mit Einführung des PsychEntgG Im Modellvorhaben stehen nicht die betriebswirtschaftlichen Zwänge, sondern die zweckmäßige Behandlung der Patienten im Vordergrund AOK - Die Gesundheitskasse in Hessen 7

8 Einführung des Psych-EntgG löst nicht die bestehenden Handlungsfelder in der Psychiatrie Die psychischen Störungen nehmen kontinuierlich zu lagen die Krankheitskosten für psychische und Verhaltensstörungen bei 28,6 Mrd. Euro* In der Gesetzesbegründung zum Krankenhausfinanzierungsreformgesetz wird die AOLG zitiert, wonach bei der Entwicklung eines neuen Vergütungssystems die Möglichkeit einer sektorenübergreifenden Versorgung berücksichtigt werden soll Bisher unzureichende Entwicklung des Psych-Entgeltsystems, da: der sektorenübergreifende Ansatz fehlt der Fehlanreiz zur Ausweitung der stationären Betten fortgeführt wird und die Entwicklung stationsersetzender ambulanter Leistungen verhindert werden Der Fachkräftemangel trifft auch die Psychiatrie/Psychosomatik AOK - Die Gesundheitskasse in Hessen 8

9 Inhalte des Vertrags zur optimierten Versorgung in der Psychiatrie Leistungsbezug, d.h. Erhöhung der Leistungstransparenz und Vermeidung von weiteren Fehlanreizen in der Psychiatrie (Maximierung der vollstationären Belegungstage) durch Zusammenfassung von Einzelleistungen in Komplexcodes mit Relativgewichten Pauschalierung, d.h. Vergütung mit einem leistungsbezogenen, sektorenübergreifenden Tagesbasisfallwert multipliziert mit definierten Relativgewichten Patientenbezug, d.h. ganzheitliche Betrachtung eines Patienten für den Zeitraum von 365 Tagen Sektorenübergreifend, d.h. Zusammenführung von voll-, teilstationärer und ambulanter (PIA) Behandlung und Schaffung neuer ambulanter Behandlungsformen wie z.b. Home-Treatment und neue Prozesse wie z.b. Expresstermine Behandlungsqualität, d.h. Entwicklung und Messen von Qualitätskriterien (z.b. Suizide und Suizidversuche, Personalressourcen) sowie Etablierung eines behandlungs-begleitenden Entlassmanagements AOK - Die Gesundheitskasse in Hessen 9

10 Die Modellleistungen werden derzeit nach pauschalierten Psych-PV-Einstufungen abgerechnet Vergütung der Patienten erfolgt je Behandlungstag unter Berücksichtigung der Behandlungsschwere; Definition von 30 Behandlungsbereichen Stichprobenprüfung der Einstufung der Patienten durch den MDK Hessen, Einzelfallprüfungen finden nicht statt Allgemeinpsychiatrie Suchtbehandlung Gerontopsychiatrie A1 Regelbehandlung vs S1 Regelbehandlung vs G1 Regelbehandlung vs A2 Intensivbehandlung vs S2 Intensivbehandlung vs G2 Intensivbehandlung vs A4 langandauernde Beh. vs S4 langandauernde Beh. vs G4 langandauernde Beh. vs A5 Psychotherapie vs S5 Psychotherapie vs G5 Psychotherapie vs A6 Regelbehandlung ts S6 Regelbehandlung ts G6 Regelbehandlung ts A1TK Intensivbehandlung ts S1TK Intensivbehandlung ts G1TK Intensivbehandlung ts PIA-A1 Regelbehandlung PIA PIA-S1 Regelbehandlung PIA PIA-G1 Regelbehandlung PIA PIA-A2 Intensivbehandlung PIA PIA-S2 Intensivbehandlung PIA PIA-G2 Intensivbehandlung PIA PIA-A-Gr Gruppentherapie PIA PIA-S-Gr Gruppentherapie PIA PIA-G-Gr Gruppentherapie PIA PIA-A5 Psychotherapie PIA PIA-S5 Psychotherapie PIA PIA-G5 Psychotherapie PIA Das Berechnungsmodell wurde maßgeblich durch den MDK Hessen mitgestaltet AOK - Die Gesundheitskasse in Hessen 10

11 Änderungen ab 2015 Umstellung der Vergütung von den Behandlungsbereichen nach Psych- PV auf die Vergütung nach PEPP Ressourcengerechtere Abbildung der PIA-Leistungen AOK - Die Gesundheitskasse in Hessen 11

12 Teilnehmende Krankenkassen des Modellprojekts am Klinikum Hanau IV-Vertrag AOK Die Gesundheitskasse in Hessen Techniker Krankenkasse Barmer GEK Beigetretene Krankenkassen DAK Gesundheit BKK Landesverband Süd, Regionaldirektion Hessen IKK classic Da alle Vertragsparteien nach 18 Abs. 2 KHG an dem Modellvorhaben beteiligt sind, gelten die Vergütungsregeln auch für alle anderen Kassen AOK - Die Gesundheitskasse in Hessen 12

13 Das Projekt wurde von der Financial Times Deutschland als eine der zehn besten Ideen ausgezeichnet AOK - Die Gesundheitskasse in Hessen 13

14 Die Verweildauer im Klinikum Hanau sinkt, während sie in den übrigen Psychiatrien in Hessen steigt Entwicklung der stationären Verweildauer indexiert auf 2010* Tage pro Fall 110% 100% Psychiatrien Hessen 90% 80% 70% 60% Psychiatrie Klinikum Hanau Jan - Sep Eine stationäre Behandlung von psychisch Kranken ist nicht in dem zur Zeit praktizierten Umfang erforderlich * AOK Hessen, Stand , nur vollstationäre Fälle jeweils Jan Sep des Jahres inkl. Integrierte Versorgung AOK - Die Gesundheitskasse in Hessen 14

15 Bei der Implementierung von Modellvorhaben in der Psychiatrie sind verschiedene Faktoren erfolgskritisch Beachtung des Vertragsvergaberechtes seitens der Krankenkassen, d.h. Modellvorhaben müssen ausgeschrieben werden Berücksichtigung des Kartellrechtes (Europaweite) Ausschreibung der wissenschaftlichen Begleitforschung Selektivvertraglich möglich, aber kollektivvertraglich sinnvoll auch vor dem Hintergrund der Erlösproblematiken im (Rest-) Budget. Gemeinsam und einheitlich bremst in Hessen weitere Modellvorhaben aus Bereitschaft der Krankenhäuser (Verwaltung, Ärzte, Pflegepersonal) die bestehenden Prozesse und vorhandenen Strukturen zu verändern Laufzeit der Modellvorhaben sollte mit jeweils 8 Jahren ausgeschöpft werden Gemeinsame Regelungen zum Umgang mit Synergie- und Morbiditätseffekten Gegenseitiges Vertrauen der Krankenhäuser und der Krankenkassen, z.b. Verzicht der Krankenkassen auf Einzelfallprüfungen durch den MDK Vorlage des Vertrages bei den Aufsichtsbehörden AOK - Die Gesundheitskasse in Hessen 15

16 Die Evaluation des Modellvorhabens wird bundesweit ausgeschrieben Bundesweite Evaluation durch alle Gesetzlichen Krankenkassen unter Beteiligung des GKV-Spitzenverbandes Bekanntmachung der Ausschreibung erfolgte zum Ende der Frist für die Abgabe der Teilnehmerunterlagen ist der Angebotsfrist läuft bis zum Verhandlungen zum Angebot laufen zwischen Februar und April 2015 Zuschlagserteilung erfolgt zum AOK - Die Gesundheitskasse in Hessen 16

17 Fazit: Modellvorhaben sind ein geeigneter Ansatz zur Verbesserung der Versorgung Das eigentliche Ziel des Psych-EntgG ist die Umstellung der Finanzierungsgrundlagen in der stationären psychiatrischen Versorgung Die bisherige Regelversorgung mit ihren Defiziten bleibt bestehen, da sich zu deren Verbesserung keine Regelungen im Gesetz finden 64b SGB V (neu) ist ein Ansatz, die Überlegenheit einer sektorübergreifender Versorgung modellhaft gegenüber der bisherigen Versorgung unter Beweis zustellen Dazu ist es aus Sicht der AOKn notwendig, bundesweit möglichst viele Modellprojekte zu initiieren, um auf Grundlage dieser Erfahrungen die psychiatrische Regelversorgung schon in der Konvergenzphase ab 2017 weiter zu entwickeln Die Einbindung weiterer Sektoren muss vereinfacht werden (KV Budgetbereinigung) Die Ausweitung des stationären Kapazitäten sollte durch die Länder in dieser Phase zurückhaltend erfolgen AOK - Die Gesundheitskasse in Hessen 17

18 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! AOK - Die Gesundheitskasse in Hessen 18